Tumores Hepáticos: Diagnóstico y Tratamiento
Vigilancia y Detección Temprana
Los pacientes de alto riesgo (cirrosis por cualquier etiología, portadores de VHB/VHC) deben someterse a ultrasonido abdominal cada 6 meses con medición simultánea de alfa-fetoproteína sérica para maximizar la detección temprana del carcinoma hepatocelular. 1, 2
- La combinación de ultrasonido más AFP aumenta la detección de CHC en etapa temprana del 45% al 63%, comparado con ultrasonido solo 2
- Un ensayo aleatorizado de 18,816 pacientes demostró que la vigilancia con AFP y ultrasonografía cada 6 meses resultó en una reducción del 37% en la mortalidad por CHC 2
- El ultrasonido tiene sensibilidad del 72% y especificidad del 94%, pero es altamente dependiente del operador y requiere experiencia en evaluar enfermedad hepática crónica 2
Algoritmo Diagnóstico Según Tamaño del Nódulo
Nódulos <1 cm
- Seguimiento con ultrasonido a intervalos de 3-6 meses; NO proceder a imágenes avanzadas ni biopsia en esta etapa 1, 2
Nódulos 1-2 cm en Hígado Cirrótico
- Investigar con al menos dos estudios de imagen dinámica (TC trifásica, RM con contraste, o ultrasonido con contraste) 1, 2
- Si dos técnicas muestran apariencia típica de CHC (hipervascularización arterial con lavado venoso), interpretar como CHC sin necesidad de biopsia 1, 2
Nódulos >2 cm
- Un solo estudio de imagen dinámica que muestre características típicas de CHC es diagnóstico y NO requiere biopsia 1, 2
- AFP ≥400 ng/ml combinada con una lesión hepática hipervascular >2 cm en paciente cirrótico es diagnóstica sin biopsia 1, 3
Estudios de Imagen: Jerarquía de Modalidades
La RM tiene sensibilidad y especificidad superiores comparada con TC trifásica en pacientes con hígados cirróticos nodulares, aunque la sensibilidad global es similar en hígados no cirróticos. 1, 2
- La TC trifásica con fase arterial aumenta la detección de nódulos tumorales pero tiene baja sensibilidad en hígados cirróticos nodulares 1, 2
- La RM proporciona mejor caracterización de lesiones en pacientes cirróticos 2
- El ultrasonido con contraste puede servir como técnica alternativa de imagen dinámica 2
Limitaciones Críticas de AFP
- AFP está elevada en solo 50-75% de los casos de CHC 1, 2
- 35-40% de los casos de CHC tienen AFP normal, incluso con tumores grandes 2
- AFP NUNCA debe usarse sola para diagnóstico o tamizaje de CHC debido a sensibilidad inadecuada 2
- AFP ≥200 ng/ml proporciona alta especificidad (97-98%) y valor predictivo positivo (97.5%), pero sensibilidad de solo 22-49% 2
Evaluación Diagnóstica Completa
Al detectar un tumor hepático sospechoso, realizar historia clínica enfocada en factores de riesgo, examen físico para signos de hepatopatía crónica, y estudios de laboratorio e imagen específicos. 1
Historia y Examen Físico
- Factores de riesgo para hepatopatía crónica: uso de drogas IV, consumo de alcohol 1
- Síntomas y signos de hepatopatía crónica: ictericia, ascitis, encefalopatía, esplenomegalia 1
- Estado funcional y nutricional 1
Análisis de Laboratorio
- Etiología de hepatopatía: VHB, VHC, estado de hierro, autoinmunidad 1
- Función hepática: tiempo de protrombina, albúmina, bilirrubina 1
- Plaquetas 1
- Marcador tumoral: alfa-fetoproteína sérica 1
Estudios de Imagen para Estadificación
- RM o TC dinámica (múltiples fases) para diagnóstico y evaluación de extensión tumoral (número y tamaño de nódulos, invasión vascular, diseminación extrahepática) 1, 2
- Considerar: TC de tórax y gammagrafía ósea en enfermedad avanzada 1, 2
Evaluación de Hipertensión Portal
- Endoscopia superior: várices y/o gastropatía hipertensiva 1
- Opcional: medición transyugular del gradiente de presión venosa hepática 1
Indicaciones y Contraindicaciones para Biopsia
La decisión sobre biopsia de una lesión hepática focal debe discutirse en equipo multidisciplinario incluyendo cirujano hepatobiliar y de trasplante. 1
NO Realizar Biopsia Cuando:
- El paciente no es candidato para ninguna forma de terapia debido a comorbilidad seria 1
- Cirrosis descompensada y el paciente está en lista de espera para trasplante hepático 1
- El paciente es candidato para resección que puede realizarse con riesgo aceptable de morbimortalidad 1
Advertencias Sobre Biopsia:
- Una biopsia negativa NO descarta malignidad 1
- Riesgo de siembra tumoral varía entre 0% y 11%, con intervalo medio entre biopsia y siembra de 17 meses 1
Estadificación y Estratificación Pronóstica
La estadificación del CHC debe incluir evaluación de extensión tumoral, función hepática, presión portal y estado funcional clínico. 1
- Usar el sistema de estadificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) que vincula estadificación con modalidades de tratamiento 1, 4
- La función hepática se evalúa mediante el sistema de puntuación Child-Pugh (bilirrubina, albúmina, ascitis, tiempo de protrombina y encefalopatía hepática) 1
- Várices esofágicas y/o esplenomegalia con recuento plaquetario <100,000/μl sugieren hipertensión portal clínicamente importante 1
Supervivencia Según Estadio BCLC (Sin Tratamiento):
- Estadio 0 y A (temprano): >36 meses 1
- Estadio B (intermedio): 16 meses 1
- Estadio C (avanzado): 4-8 meses 1
- Estadio D (terminal): <4 meses 1
Estrategia de Tratamiento por Estadio
Estadio Muy Temprano y Temprano (0 y A)
La resección quirúrgica es el tratamiento estándar para pacientes sin cirrosis con enfermedad localizada resecable. 2, 5, 3
- Para pacientes con cirrosis, elegir entre resección quirúrgica o trasplante hepático basándose en reserva funcional hepática 2, 5
- Criterios para resección en cirróticos: Child-Pugh A, sin hipertensión portal, remanente hepático futuro adecuado ≥20-40% 3
- El trasplante hepático debe seguir los criterios de Milán (un nódulo <5 cm o tres nódulos <3 cm), con supervivencia a 5 años >75% en candidatos apropiados 2, 5
Terapias Locorregionales Alternativas
La ablación por radiofrecuencia (ARF) es tratamiento curativo de primera línea para tumores solitarios <2 cm y alternativa a resección para nódulos únicos de 2-3 cm cuando la cirugía no es factible. 5, 6
- Para tumores <2 cm de diámetro, uno o dos despliegues del electrodo de aguja son suficientes para producir necrosis coagulativa completa 6
- La ARF es tratamiento seguro, bien tolerado y efectivo para malignidades hepáticas irresecables <6 cm de diámetro 6
- Otras opciones incluyen inyección percutánea de etanol 5
Estadio Intermedio (B)
La quimioembolización transarterial (TACE) es el estándar de atención para CHC en estadio intermedio en pacientes con función hepática preservada y carga tumoral limitada. 5, 3
- TACE está indicada para enfermedad multifocal con función hepática preservada y sin invasión vascular o diseminación extrahepática 3
Estadio Avanzado (C)
Atezolizumab más bevacizumab es el régimen de primera línea preferido basado en inhibidores de punto de control inmune para CHC avanzado. 2, 3
- Sorafenib es opción validada de primera línea para CHC avanzado con función hepática preservada, mostrando beneficio de supervivencia de aproximadamente 2.8 meses sobre placebo 5, 7
- En el estudio SHARP, sorafenib 400 mg dos veces al día demostró supervivencia media de 10.7 meses vs 7.9 meses con placebo (HR: 0.69, p=0.00058) 7
- Tiempo hasta progresión fue significativamente más largo con sorafenib: 5.5 meses vs 2.8 meses (HR: 0.58, p=0.000007) 7
- Lenvatinib es alternativa de primera línea: 12 mg diarios para pacientes ≥60 kg u 8 mg diarios para pacientes <60 kg 5
Contraindicación Crítica
NO usar quimioterapia sistémica tradicional para manejo de CHC, ya que muestra solo 10% de tasa de respuesta sin beneficio comprobado de supervivencia y pobre tolerancia. 5
Estadio Terminal (D)
- Tratamiento sintomático únicamente 1
- Pacientes Child-Pugh C con extensión tumoral dentro de criterios de Milán NO deben negarse la posibilidad de trasplante hepático 1
Vigilancia Post-Tratamiento
Después de resección curativa, realizar AFP e imagen hepática cada 3-6 meses durante 2 años, ya que aún puede ofrecerse terapia curativa en caso de recaída. 2, 3
- Usar criterios RECIST modificados para evaluación de respuesta en TC o RM dinámica 2, 3
- Cualquier deterioro en función hepática en paciente con cirrosis conocida debe elevar sospecha de CHC 1, 2
Consideraciones Especiales en Carcinoma Diferenciado de Tiroides
Sorafenib deteriora la supresión exógena de tiroides; monitorear TSH mensualmente y ajustar medicación de reemplazo tiroideo según necesario en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides. 7
- En el estudio DECISION, 41% de pacientes tratados con sorafenib tuvieron elevación de TSH >0.5 mU/L comparado con 16% con placebo 7