How to evaluate a patient with tinnitus?

Évaluation du bourdonnement d'oreille (acouphène)

Commencez par une anamnèse ciblée et un examen physique pour identifier les causes traitables, puis obtenez une audiométrie complète pour tout acouphène unilatéral, persistant (≥6 mois) ou associé à une difficulté auditive. 1

Étape 1 : Anamnèse ciblée et examen physique

Caractéristiques de l'acouphène à documenter

• Déterminez si l'acouphène est pulsatile (synchrone avec le rythme cardiaque) ou non-pulsatile, car cela change fondamentalement l'approche diagnostique et l'urgence—l'acouphène pulsatile a une cause structurelle ou vasculaire identifiable dans plus de 70% des cas 2
• Documentez l'apparition, la durée, la latéralité (unilatéral vs bilatéral), la qualité, la hauteur tonale, l'intensité et le pattern pour identifier les conditions sous-jacentes potentiellement traitables 1
• Recherchez les symptômes associés : perte auditive, vertiges, otalgie, otorrhée ou symptômes neurologiques focaux 1

Examen physique essentiel

• Effectuez une otoscopie pour identifier l'impaction céruméneuse, les anomalies de la membrane tympanique ou la pathologie de l'oreille moyenne 1
• Réalisez un examen des nerfs crâniens, en particulier le nerf auditif (NC VIII) 1
• Si l'acouphène est pulsatile, ausculter le cou, la région périauriculaire et la région temporale pour détecter des souffles 1
• Effectuez un examen de l'articulation temporo-mandibulaire et un examen neurologique complet 3

Étape 2 : Évaluation audiologique

L'American Academy of Otolaryngology recommande un examen audiologique complet (audiométrie tonale pure, audiométrie vocale et tests des réflexes acoustiques) pour tout acouphène unilatéral, persistant (≥6 mois) ou associé à des difficultés auditives. 1, 3

• Obtenez cette évaluation rapidement, idéalement dans les 4 semaines 2
• Considérez l'examen audiologique de routine pour tous les patients acouphéniques, indépendamment de la latéralité, de la durée ou du statut auditif perçu, car une perte auditive subclinique peut être révélée même si le patient ne perçoit pas de perte auditive 1, 3

Étape 3 : Imagerie—Quand et laquelle

NE PAS obtenir d'imagerie pour :

• Acouphène non-pulsatile, bilatéral, symétrique sans caractéristiques localisatrices 1, 3, 2
• Cela représente une utilisation inappropriée des ressources sans bénéfice 2

OBTENIR une imagerie si l'une des conditions suivantes est présente :

Pour l'acouphène pulsatile (approche en deux volets) :

• TDM des os temporaux haute résolution (sans contraste) comme étude de première ligne si vous suspectez : 2

  • Paragangliomes ou tumeurs glomiques
  • Anomalies du bulbe jugulaire
  • Déhiscence du canal semi-circulaire supérieur
  • Anatomie veineuse aberrante

• Angiographie TDM (ATC) de la tête et du cou avec contraste comme première ligne si vous suspectez : 2

  • Fistules artérioveineuses durales (8% des cas, peuvent entraîner un AVC hémorragique ou ischémique si non traitées)
  • Dissection artérielle (potentiellement mortelle)
  • Maladie athérosclérotique de l'artère carotide (cause la plus fréquente à 17,5%)
  • Diverticule ou déhiscence du sinus sigmoïde
  • Malformations artérioveineuses

• Utilisez une phase mixte artério-veineuse (20-25 secondes post-contraste) pour capturer à la fois la pathologie artérielle et veineuse en une seule acquisition 2

Pour l'acouphène non-pulsatile :

• IRM des conduits auditifs internes avec contraste si : 2

  • Acouphène unilatéral ou asymétrique
  • Perte auditive asymétrique (pour évaluer le schwannome vestibulaire)
  • Anomalies neurologiques focales

• Si la TDM/ATC est négative mais que la suspicion clinique reste élevée, procédez à l'IRM avec angiographie par résonance magnétique (ARM) 2

Étape 4 : Drapeaux rouges nécessitant une évaluation urgente

Une escalade immédiate est nécessaire pour : 3

• Acouphène unilatéral d'apparition soudaine avec perte auditive
• Déficits neurologiques focaux
• Anxiété ou dépression sévère
• Antécédents de malignité ou traumatisme récent
• Acouphène pulsatile (presque toujours nécessite une imagerie en raison de causes identifiables dans >70% des cas) 2

Étape 5 : Classification pour la gestion

• Distinguez l'acouphène gênant du non-gênant pour déterminer la stratégie de gestion appropriée 1, 3
• Différenciez l'apparition récente de l'acouphène persistant (≥6 mois) pour prioriser l'intervention 1, 3

Tests spécialisés basés sur les résultats

• Pour les patients avec des problèmes de tolérance au son (hyperacousie), mesurez les niveaux d'inconfort sonore aux fréquences audiométriques 1
• Le test de compression jugulaire/carotidienne peut aider à diagnostiquer l'étiologie veineuse (anomalies du sinus sigmoïde, variantes du bulbe jugulaire) ou la dissection artérielle—le soulagement de l'acouphène pulsatile lors de la compression suggère une cause veineuse ou artérielle 2

Pièges courants à éviter

• Ne pas manquer la fistule artérioveineuse durale—cause potentiellement mortelle nécessitant un indice de suspicion élevé et une imagerie vasculaire appropriée, car elle peut se présenter avec un acouphène pulsatile isolé avant une hémorragie catastrophique 2
• Ne pas rejeter l'acouphène pulsatile comme bénin—nécessite presque toujours une évaluation par imagerie 2
• Ne pas négliger la perte auditive légère qui pourrait bénéficier d'une amplification—obtenir une audiométrie même lorsque les patients ne signalent pas de difficultés auditives 2
• Examen otoscopique inadéquat—peut entraîner un diagnostic retardé, particulièrement pour les masses rétrotympaniques vasculaires (paragangliomes) 2
• Négliger l'hypertension intracrânienne, particulièrement chez les jeunes femmes en surpoids avec des céphalées—deuxième cause la plus fréquente d'acouphène pulsatile, peut entraîner une perte de vision si manquée 2