What is the differential diagnosis and initial management for a patient presenting with epigastric pain in a band-like distribution?

Diagnostic différentiel de la douleur épigastrique en barre

Chez tout patient présentant une douleur épigastrique en barre, il faut d'abord exclure l'infarctus du myocarde et la perforation d'ulcère gastroduodénal, car ces deux pathologies ont une mortalité de 10-30% si elles sont manquées. 1, 2

Causes menaçant le pronostic vital (à exclure en priorité)

Infarctus du myocarde

• Réalisez un ECG dans les 10 minutes suivant la présentation et dosez la troponine en série à 0 et 6 heures - ne vous fiez jamais à un seul dosage de troponine 1, 2, 3
• Les présentations atypiques incluent la douleur épigastrique, les symptômes pseudo-digestifs et la dyspnée isolée, particulièrement chez les personnes âgées, les femmes et les diabétiques 1, 2, 3
• La mortalité atteint 10-20% si le diagnostic est manqué 1, 2, 3

Perforation d'ulcère gastroduodénal

• Se manifeste par une douleur épigastrique soudaine et sévère devenant généralisée, accompagnée de fièvre, de rigidité abdominale et d'absence de bruits intestinaux 1, 3
• La mortalité atteint 30% si le traitement est retardé 1, 3
• Le scanner abdominal avec contraste IV montre un pneumopéritoine dans 97% des cas, une collection liquidienne ou infiltration graisseuse dans 89%, une ascite dans 89%, et un défect pariétal focal dans 84% 1, 3
• Nécessite une consultation chirurgicale urgente pour réparation laparoscopique ou ouverte 1

Pancréatite aiguë

• Se présente classiquement avec une douleur épigastrique irradiant vers le dos 3
• Diagnostiquée par une amylase sérique ≥4x la normale ou une lipase ≥2x la normale avec une sensibilité et spécificité de 80-90% 2, 3

Causes gastro-intestinales courantes

Dyspepsie fonctionnelle (la plus fréquente)

• Représente environ 80% des patients avec symptômes épigastriques dans la communauté 3
• Les critères Rome IV nécessitent la présence d'au moins un des symptômes suivants pendant plus de 8 semaines : douleur épigastrique, brûlure épigastrique, plénitude postprandiale gênante, ou satiété précoce 4, 3
• La douleur est localisée dans l'abdomen supérieur ou l'épigastre, peut être présente à jeun et/ou précipitée ou exacerbée par l'ingestion de repas 4
• Contrairement au syndrome de l'intestin irritable, la douleur abdominale dans la dyspepsie fonctionnelle n'est pas liée au besoin de déféquer 4

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

• Affecte 42% des Américains mensuellement et 7% quotidiennement, se présentant avec douleur épigastrique souvent accompagnée de pyrosis et régurgitations 1, 3
• L'œsophagite se manifeste par une nodularité ou granularité fine de la muqueuse, des érosions ou ulcères, des plis longitudinaux épaissis, et des cicatrices avec sténoses 1, 3
• La sensation de brûlure qui commence dans l'épigastre mais irradie vers la poitrine peut aider à différencier le pyrosis du RGO de la douleur épigastrique de la dyspepsie 4

Maladie ulcéreuse peptique et gastrite

• L'incidence de la maladie ulcéreuse peptique est de 0,1-0,3%, avec des complications survenant dans 2-10% des cas 3
• Les signes scannographiques évocateurs incluent un épaississement de la paroi gastrique ou duodénale, un rehaussement muqueux, une infiltration graisseuse, et une collection liquidienne le long de la région gastroduodénale 3
• Souvent associée à l'utilisation d'AINS, à l'alcool ou à l'infection à H. pylori 1

Cancer gastrique

• Le taux de survie relative à 5 ans n'est que de 32% et c'est maintenant la cause la plus fréquente d'obstruction de la sortie gastrique chez l'adulte 3
• Les signes d'alarme incluent la perte de poids, la dysphagie, l'hématémèse, les vomissements persistants et l'anémie 1

Algorithme diagnostique initial

Étape 1: Évaluer les signes vitaux et l'examen physique

• Recherchez une tachycardie ≥110 bpm, une fièvre ≥38°C ou une hypotension, qui prédisent une perforation, une fuite anastomotique ou une septicémie 3
• Examinez spécifiquement les signes péritonéaux : rigidité abdominale, défense, et absence de bruits intestinaux pour évaluer une perforation d'ulcère peptique 2, 3
• Évaluez le moment et le début (soudain vs. progressif), la sévérité (échelle 1-10), et les symptômes associés (nausées, vomissements, hématémèse, pyrosis, régurgitations) 1

Étape 2: Investigations de base

• Hémogramme complet chez les patients âgés de ≥55 ans 4, 3
• Sérologie cœliaque chez les patients avec chevauchement de symptômes de type SII 4, 3
• Test respiratoire ou test de selles pour H. pylori chez les patients de moins de 60 ans avant d'initier un traitement suppresseur d'acide 3
• Dosage de l'amylase ou de la lipase sérique pour exclure une pancréatite aiguë 1, 2, 3
• Troponines cardiaques à 0 et 6 heures si préoccupation cardiaque - ne jamais se fier à une seule mesure 1, 2, 3

Étape 3: Identifier les signes d'alarme nécessitant une endoscopie urgente

• Demandez une endoscopie en 2 semaines pour dyspepsie avec perte de poids si âge ≥55 ans, ou dyspepsie et âge >40 ans provenant d'une région à risque accru de cancer gastrique ou avec antécédents familiaux de malignité gastro-œsophagienne 4, 3
• Envisagez un scanner urgent pour douleur abdominale et perte de poids si âge ≥60 ans 4, 3

Étape 4: Imagerie lorsque le diagnostic n'est pas clair

• Le scanner abdomino-pelvien avec contraste IV est le gold standard lorsque le diagnostic n'est pas clair, identifiant la pancréatite, la perforation et les urgences vasculaires 1, 2, 3
• Utilisez un contraste oral neutre (eau ou baryum dilué) lorsqu'une pathologie gastrique est suspectée pour délimiter l'espace intraluminal 3
• L'œsophagogramme biphasique fournit des informations anatomiques et fonctionnelles sur la longueur de l'œsophage, la hernie hiatale, le diverticule, la sténose et les événements de reflux gastro-œsophagien 4, 3
• L'échographie abdominale au lit du patient peut être utile comme première ligne d'imagerie car elle est rapide, non invasive et fiable 5

Étape 5: Prise en charge empirique pour les cas non urgents

• Maintenez le patient à jeun jusqu'à ce qu'une urgence chirurgicale soit exclue 1
• Établissez un accès IV et fournissez une réanimation liquidienne si instabilité hémodynamique 1
• Débutez un traitement par IPP à haute dose (oméprazole 20-40 mg une fois par jour) pour une pathologie liée à l'acide suspectée, avec des taux de guérison de 80-90% pour les ulcères duodénaux et 70-80% pour les ulcères gastriques 1, 2, 3
• Évitez les AINS car ils peuvent exacerber la maladie ulcéreuse peptique et augmenter le risque de saignement 1, 3
• Traitement symptomatique des nausées : ondansétron 8 mg sublingual toutes les 4-6 heures (obtenir un ECG de base avant administration en raison du risque de prolongation du QTc), prométhazine 12,5-25 mg par voie orale/rectale toutes les 4-6 heures, ou prochlorpérazine 5-10 mg toutes les 6-8 heures 1

Étape 6: Suivi

• Si le traitement empirique par IPP échoue après 4-8 semaines, procédez à une endoscopie haute quel que soit l'âge 2
• Surveillez étroitement le poids - toute perte de poids supplémentaire nécessite une endoscopie répétée et une imagerie en coupe 2

Pièges critiques à éviter

• Ne retardez pas l'imagerie chez les patients avec signes péritonéaux, car la mortalité de l'ulcère perforé augmente significativement avec un diagnostic retardé 1, 3
• Ne présumez pas un RGO sans d'abord exclure les causes menaçant le pronostic vital, même chez les patients avec une maladie de reflux connue 3
• Les vomissements persistants avec douleur épigastrique excluent la dyspepsie fonctionnelle et nécessitent une investigation pour une maladie structurelle telle que la maladie ulcéreuse peptique ou un syndrome coronarien aigu 3
• Ne retardez pas l'endoscopie chez les patients avec signes d'alarme (vomissements persistants, perte de poids, anémie, dysphagie), car cela conduit à de mauvais résultats 3
• Ne négligez jamais les causes cardiaques chez les patients présentant une douleur épigastrique "atypique", quel que soit l'âge ou la présentation 1, 3