Mecanismo de Acción de los Bloqueadores de Sodio en el Sistema Nervioso Central Durante la Intoxicación
Los bloqueadores de canales de sodio causan toxicidad en el SNC mediante la inhibición profunda de los canales de sodio dependientes de voltaje en las membranas neuronales, lo que impide la generación y conducción de potenciales de acción, resultando en neurotoxicidad que se manifiesta como convulsiones, alteración del estado mental y, en casos graves, colapso cardiovascular. 1, 2
Mecanismo Fisiopatológico Principal
Los bloqueadores de canales de sodio ejercen su toxicidad a través de la inhibición de los canales de sodio dependientes de voltaje en las membranas celulares neuronales y cardíacas, bloqueando el flujo de iones de sodio necesario para la despolarización durante la fase 0 del potencial de acción 1, 2.
Efectos Específicos en el Sistema Nervioso Central:
Bloqueo de la conducción neuronal: La inhibición de canales de sodio impide la generación de potenciales de acción en las neuronas cerebrales, interrumpiendo la transmisión normal de señales nerviosas 2, 3
Manifestaciones neurotóxicas: La toxicidad se presenta inicialmente con síntomas del SNC que incluyen agitación, confusión, convulsiones y alteración progresiva del estado de conciencia 1
Progresión a colapso cardiovascular: La neurotoxicidad premonitoria frecuentemente precede al colapso cardiovascular fulminante, especialmente con anestésicos locales como bupivacaína 1
Agentes Específicos y Sus Mecanismos
Anestésicos Locales (LAST - Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales):
Los agentes más comúnmente implicados son bupivacaína, lidocaína y ropivacaína, que causan inhibición profunda de los canales de sodio en cerebro y corazón 1
La bupivacaína es particularmente cardiotóxica debido a su alta liposolubilidad y fuerte unión a los canales de sodio 2
Antidepresivos Tricíclicos y Otros Bloqueadores:
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, etc.) bloquean los canales de sodio cardíacos de manera similar a los antiarrítmicos clase Ia, causando prolongación del QRS, arritmias ventriculares y colapso cardiovascular 1, 4
Otros agentes incluyen: carbamazepina, cocaína, difenhidramina, flecainida, lamotrigina, propafenona, quinina, quinidina y venlafaxina 1
Cocaína - Mecanismo Dual:
La cocaína produce toxicidad mediante efectos simpaticomiméticos del SNC (inhibición de la recaptación de catecolaminas) combinados con bloqueo de canales de sodio tipo anestésico local 1
El bloqueo de canales de sodio y potasio cardíacos produce prolongación del QRS y taquicardia de complejo ancho similar a los antiarrítmicos clase Ia y Ic 1
Consecuencias Fisiopatológicas en el SNC
Cascada de Eventos Tóxicos:
Bloqueo inicial: Inhibición de canales de sodio neuronales → Fallo en la generación de potenciales de acción 2, 5
Disfunción neuronal: Alteración de la conducción nerviosa → Manifestaciones clínicas de neurotoxicidad (convulsiones, alteración mental) 1, 4
Efecto sistémico: El mismo mecanismo afecta simultáneamente el tejido cardíaco, produciendo defectos de conducción intraventricular, depresión miocárdica, bradicardia y arritmias ventriculares 5
Implicaciones Clínicas Críticas
Reconocimiento de Toxicidad:
La neurotoxicidad premonitoria (agitación, confusión, convulsiones) frecuentemente precede al colapso cardiovascular y debe ser reconocida como señal de advertencia 1
Los cambios electrocardiográficos característicos incluyen prolongación del QRS >120 ms, taquicardia y patrón de bloqueo de rama derecha 1
Tratamiento Basado en el Mecanismo:
Bicarbonato de sodio hipertónico (1-2 mEq/kg) es el tratamiento de primera línea, actuando mediante dos mecanismos sinérgicos: la carga de sodio supera el bloqueo del canal de sodio, y la alcalinización mejora la conducción cardíaca 1, 4, 5
La American Heart Association otorga al bicarbonato de sodio una recomendación Clase 1 (nivel de evidencia B-NR) para antidepresivos tricíclicos, la recomendación más fuerte disponible 1, 4
Para anestésicos locales, la emulsión lipídica intravenosa puede ser razonable, actuando mediante el transporte activo del fármaco lejos del cerebro y corazón 1
Trampas Comunes a Evitar:
Nunca permitir acidosis respiratoria durante la ventilación mecánica, ya que potencia la cardiotoxicidad; mantener hiperventilación leve (pH 7.45-7.55) 4
Evitar antiarrítmicos clase IA y IC, que están contraindicados porque empeoran el bloqueo de canales de sodio 4
Nunca administrar flumazenil incluso si se sospecha co-ingestión de benzodiazepinas, ya que puede precipitar convulsiones o arritmias 4