Bilateral Kostovertebral Açı Hassasiyeti Nedenleri
Bilateral kostovertebral açı (KVA) hassasiyeti en sık akut piyelonefrit veya renal apseler gibi üst üriner sistem enfeksiyonlarından kaynaklanır ve acil değerlendirme gerektirir. 1, 2
Primer Nedenler
Üst Üriner Sistem Enfeksiyonları
- Akut piyelonefrit bilateral KVA hassasiyetinin en yaygın nedenidir ve tipik olarak ateş (≥38.5°C), yan ağrısı, bulantı-kusma ile birlikte görülür 3, 4
- Renal apseler ateş, yan ağrısı ve KVA hassasiyeti ile prezente olur, ancak semptomlar nonspesifik olabilir ve özellikle diyabetik ve immünkompromize hastalarda tipik bulgular eksik olabilir 1
- Piyonefrozis ürolojik bir acil durumdur ve bilateral tutulumda her iki KVA'da hassasiyet görülür, tedavi edilmezse %10-20 mortalite riski taşır 2
Tanısal Yaklaşım
- İdrar tahlili piyüri ve/veya bakteriüri gösterir, ancak hematojen yayılımda normal olabilir 1
- İdrar kültürü antimikrobiyal duyarlılık testi ile birlikte tedavi başlamadan önce mutlaka alınmalıdır 1, 5
- Kan kültürleri kritik öneme sahiptir çünkü bakteriyemi sıktır, özellikle gram-negatif organizmalar veya hematojen yayılımda Staphylococcus aureus ile 1
- Kontrastlı BT görüntüleme renal apse için altın standarttır ve kesin tanı sağlayarak tedavi kararlarını yönlendirir 1
Klinik Değerlendirmede Önemli Noktalar
Fizik Muayene Bulguları
- KVA hassasiyeti piyelonefrit tanısını destekler ancak tek başına tanısal değildir - sensitivite %65, spesifite %50'dir 6
- Cilt-renal pelvis mesafesi (SPD) KVA hassasiyetinin saptanmasını etkiler; 66 mm'den uzun SPD'de KVA hassasiyeti düşük verim gösterir (obez hastalarda tanısal kullanımı sınırlıdır) 7
- Bilateral radikülöpati (bilateral radiküler ağrı ve/veya duyusal kayıp ve/veya güçsüzlük) kauda ekuina sendromu için kırmızı bayrak olabilir, ancak bu genellikle nörolojik bulgularla birlikte görülür 8
Ayırıcı Tanıda Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Pyelonefrit olmayan nedenler: Muskuloskeletal ağrı, üreteral taş (ancak genellikle unilateral), vertebral osteomiyelit, paraspinal apse 8
- Üreteral taş genellikle unilateral KVA hassasiyeti yapar; bilateral hassasiyet varlığında enfeksiyöz etyoloji daha olasıdır 6
- Piyüri yokluğu başka bir durumun semptomlardan sorumlu olabileceğini düşündürür 3
Acil Durumlar ve Komplikasyonlar
Yüksek Riskli Hasta Grupları
- Diyabetik hastalar atipik prezentasyonlar ve amfizematöz komplikasyon riski nedeniyle agresif erken görüntüleme gerektirir 1, 2
- İmmünkompromize hastalar daha geniş başlangıç antimikrobiyal kapsam ve erken görüntüleme gerektirir 1
- Kronik böbrek hastalığı olan hastalar nefrotoksisiteyi önlemek için dikkatli antibiyotik doz ayarlaması gerektirir 1, 2
Tedavi Algoritması
- Birinci basamak: Geniş spektrumlu sefalosporinler (seftriakson 1-2g IV günlük) çoğu hasta için ilk seçenektir 1
- Şiddetli vakalar: Aminoglikozid (gentamisin 5-7 mg/kg 24 saatlik konsolide doz) eklenmeli 1
- Dirençli organizmalar şüphesi: Karbapenemler (ertapenem, meropenem) kullanılmalıdır 1
- Perkütan drenaj genellikle kesin tedavi için gereklidir, özellikle >3-5 cm apseler için 1
Yaygın Tuzaklar
- KVA hassasiyetinin yokluğu üst üriner sistem enfeksiyonunu ekarte ettirmez, özellikle obez hastalarda 7
- İdrar dipstick'inin nitrit ve lökosit esteraz için negatif olması tanıyı dışlamaz, klinik bulguların yeniden değerlendirilmesini gerektirir 4
- Alt üriner sistem semptomları (dizüri, sıklık, aciliyet) renal apse hastalarının %20'sinde yoktur 1
- Bilateral KVA hassasiyeti her zaman böbrek patolojisini göstermez - vertebral veya paraspinal patolojiler de benzer bulgular verebilir 8