Linfoma Abdominal Pediátrico: Presentación, Diagnóstico y Tratamiento
Presentación Clínica Típica
Un niño con linfoma abdominal se presentaría principalmente con dolor abdominal (ocurre en 86% de casos), masa abdominal palpable con distensión (66%), y síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, y pérdida de apetito. 1, 2
Los hallazgos clínicos específicos incluyen:
- Dolor abdominal como síntoma cardinal, presente en hasta 86% de pacientes 2
- Masa abdominal palpable con distensión abdominal en 66% de casos 2
- Náuseas y vómitos por obstrucción intestinal o compresión de estructuras 1
- Pérdida de peso en 34% de pacientes 2
- Obstrucción intestinal como emergencia quirúrgica en 17% de casos 2
- Intususcepción como presentación aguda que puede simular abdomen agudo 3, 4
- Saciedad temprana por masa que ocupa espacio 1
- Constipación por compresión intestinal 1
Síntomas Constitucionales ("B")
- Fiebre, pérdida de peso inexplicable, y sudores nocturnos profusos son más comunes en enfermedad avanzada 1, 5
- Fatiga o letargo por infiltración de médula ósea y citopenias resultantes 1, 5
Hallazgos al Examen Físico
- Hepatomegalia y esplenomegalia presentes en aproximadamente 20% de pacientes 1
- Adenopatías pueden estar presentes, aunque la presentación abdominal es predominante 1
Tipo de Linfoma Más Probable
El linfoma de Burkitt (BL) es el tipo más común de linfoma abdominal pediátrico, representando 69-83% de todos los casos de linfoma no-Hodgkin abdominal en niños. 2, 6, 4
Distribución por Subtipo Histológico
- Linfoma de Burkitt: 69-83% de casos abdominales 2, 6, 4
- Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL): 10.6% de casos 6
- Linfoma linfoblástico: 18.3-35.6% (más común en presentación mediastínica) 6, 4
- Linfoma anaplásico de células grandes: 1.4-2.1% 6, 4
Sitios Anatómicos Más Afectados
- Región ileocecal: 48.5% de casos abdominales 2
- Ganglios linfáticos abdominales: 21% 2
- Estómago, intestino delgado, y otras localizaciones: menos frecuentes 2
Hallazgos en Estudios Diagnósticos
Estudios de Laboratorio Obligatorios
Los estudios iniciales deben incluir biometría hemática completa con diferencial, química sanguínea con función renal y hepática, lactato deshidrogenasa (LDH), beta-2 microglobulina, electroforesis de proteínas, y serología para VHB, VHC y VIH. 7
- Biometría hemática completa: puede mostrar citopenias por infiltración medular 7, 1
- LDH elevada: marcador de carga tumoral y recambio celular alto 7
- Beta-2 microglobulina: factor pronóstico 7
- Serología para VHB: obligatoria antes de iniciar tratamiento por riesgo de reactivación 8
Estudios de Médula Ósea
El aspirado y biopsia bilateral de médula ósea son obligatorios para estadificación, con morfología y citometría de flujo. 7
- Infiltración medular presente en aproximadamente 9% de pacientes con linfoma de Burkitt 7
- Citometría de flujo para confirmar inmunofenotipo 7
Punción Lumbar
La punción lumbar con análisis citológico del líquido cefalorraquídeo es obligatoria para descartar afectación del sistema nervioso central, presente en aproximadamente 9% de casos de Burkitt pediátrico. 7, 9
Estudios de Imagen
PET/CT o PET/MRI con FDG es el estudio de imagen recomendado si está disponible, aunque el tratamiento no debe retrasarse para obtenerlo. 7
- TC de tórax y abdomen con contraste: obligatoria para evaluar extensión de enfermedad 7
- PET/CT: superior para estadificación y evaluación de respuesta 7
- Ultrasonido endoscópico: puede definir infiltración de pared gástrica si hay afectación gástrica 7
Advertencia crítica: El PET no excluye la necesidad de TC o RM de alta resolución con calidad diagnóstica completa 7
Estudios Histopatológicos e Inmunofenotipo
La biopsia excisional o incisional del sitio más accesible es preferida, con tejido fresco enviado en solución salina para asegurar viabilidad diagnóstica. 5
Características del Linfoma de Burkitt:
- Morfología: láminas de células linfoides con pseudo-cohesión, apariencia de "cielo estrellado" por macrófagos con cuerpos tingibles 7
- Inmunofenotipo: CD20+, CD10+, BCL6+, BCL2-, Ki-67 ≥95% 7
- Citogenética: translocación de MYC t(8;14) o variantes t(2;8) o t(8;22) involucrando genes de inmunoglobulinas 7
- Cariotipo simple: típicamente solo la translocación de MYC sin otras anomalías 7
Características del DLBCL:
- Morfología: crecimiento en láminas con pleomorfismo nuclear significativo 7
- Inmunofenotipo: CD20+, CD10+ (mayoría), expresión variable de Ki-67, BCL2 y BCL6 7
- Citogenética: cariotipo variable, puede incluir reordenamientos de MYC, BCL6, BCL2 7
Estudios Adicionales Obligatorios
- FISH para reordenamiento de C-MYC: recomendado para diagnóstico de BL y DLBCL 7
- Hibridación in situ para EBV-RNA: si hay historia o sospecha de inmunodeficiencia 7
- Ecocardiograma o MUGA basal: antes de iniciar antraciclinas 7
Estadificación
La mayoría de pacientes pediátricos con linfoma abdominal se presentan en estadio avanzado (III o IV), con 88-91% en estadio III/IV al diagnóstico. 2, 6
Sistema de Estadificación de Murphy/St. Jude:
- Estadio III: enfermedad abdominal extensa, masa mediastínica grande, o enfermedad nodal extensa 7
- Estadio IV: afectación de médula ósea (>25% blastos) o sistema nervioso central 7
Tratamiento
El tratamiento estándar para linfoma de Burkitt y DLBCL pediátrico CD20-positivo (86-100% de casos) es rituximab más quimioterapia intensiva con terapia intratecal, administrado en centros especializados con experiencia en manejo de estas enfermedades. 5, 9, 8
Régimen de Quimioterapia
La quimioterapia sistémica intensiva adaptada al riesgo con terapia intratecal es esencial para prevenir recaída en sistema nervioso central en todas las categorías de pacientes. 5, 9
Protocolos específicos incluyen:
- MCP-842 para linfoma de Burkitt/células B 4
- EURO-LB 02 para linfoma linfoblástico 4
- Régimen basado en CHOP para DLBCL en combinación con rituximab 7
Rituximab
Rituximab está aprobado por FDA para pacientes pediátricos de 6 meses en adelante con DLBCL, linfoma de Burkitt, linfoma tipo Burkitt o leucemia aguda de células B maduras en estadio avanzado, en combinación con quimioterapia. 8
- Dosis pediátrica: 375 mg/m² por infusión intravenosa 8
- Premedicación obligatoria: antes de cada infusión para prevenir reacciones 8
- Monitoreo: vigilancia estrecha durante infusión por riesgo de reacciones fatales 8
Terapia Adaptada al Riesgo
La intensidad del tratamiento se basa en estadificación y factores de riesgo, con regímenes más intensivos para enfermedad de mayor riesgo. 9
Factores de alto riesgo incluyen:
- Estadio avanzado (III con alta carga tumoral o IV) 9
- Afectación del SNC (presente en 9% de Burkitt pediátrico) 7, 9
- Carga tumoral elevada (>25,000 células/mm³) 8
Manejo de Emergencias Oncológicas
Las emergencias oncológicas que requieren reconocimiento e intervención inmediata incluyen síndrome de lisis tumoral, síndrome de vena cava superior, compromiso respiratorio por masa mediastínica, y compresión medular espinal. 1
Síndrome de Lisis Tumoral:
- Hidratación intravenosa agresiva y terapia anti-hiperuricémica en pacientes de alto riesgo 8
- Monitoreo de electrolitos y función renal 8
- Diálisis si está indicada 8
Rol de la Cirugía
La cirugía está restringida a situaciones definidas: emergencias abdominales (obstrucción, perforación), biopsia diagnóstica, y resección tumoral completa solo en enfermedad localizada. 2
- Resección completa: solo si es estadio II localizado sin residuo tumoral 2
- Cirugía de reducción (debulking): NO recomendada, no mejora pronóstico 2
- Biopsia guiada por imagen: preferida cuando es técnicamente factible 2
Advertencia crítica: La quimioterapia es la piedra angular del tratamiento; la cirugía extensa puede retrasar el inicio de quimioterapia y empeorar el pronóstico 2
Pronóstico y Seguimiento
Las tasas de supervivencia a 5 años han mejorado dramáticamente, excediendo 80-90% para linfoma no-Hodgkin pediátrico, con la adición de rituximab mejorando la supervivencia libre de eventos en aproximadamente 20%. 5, 9
Factores Pronósticos Favorables:
- Edad menor (particularmente <40 años) 9
- Estadio temprano al diagnóstico 2
- Resección completa en enfermedad localizada 2
- Ausencia de afectación del SNC 9
Monitoreo Durante Tratamiento:
- Biometría hemática completa: semanal a mensual durante quimioterapia 8
- Función cardíaca: monitoreo durante y después de infusiones de rituximab en pacientes con arritmias o angina 8
- Vigilancia de infecciones: por riesgo de infecciones graves, incluyendo reactivación viral 8
Trampas Diagnósticas Comunes
- Presentación como abdomen agudo: puede simular intususcepción o apendicitis, retrasando diagnóstico 3
- Dolor articular o óseo aislado: puede simular condiciones reumatológicas 1
- Linfoma doble/triple hit: raro en población pediátrica pero más común en adolescentes y adultos jóvenes; el tratamiento es el mismo que para BL/DLBCL estándar 7, 10
- Reactivación de VHB: puede ser fatal; tamizaje obligatorio antes de iniciar rituximab 8