Do hydrochlorothiazide (HCTZ) and nifedipine require dose adjustment in patients with acute kidney injury (AKI)?

Ajuste de Dosis en Lesión Renal Aguda

La hidroclorotiazida generalmente debe evitarse en lesión renal aguda (LRA) debido a su ineficacia cuando la TFG <30 ml/min, mientras que el nifedipino NO requiere ajuste de dosis por LRA ya que se metaboliza principalmente por vía hepática.

Hidroclorotiazida en LRA

Limitaciones de Eficacia

• Los diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida son mínimamente efectivos cuando la TFG <30 ml/min y deben evitarse en pacientes con disfunción renal moderada a severa 1
• En LRA, se prefieren los diuréticos de asa sobre las tiazidas debido a que mantienen eficacia en niveles más bajos de función renal 1, 2
• Las guías europeas recomiendan específicamente evitar tiazidas en pacientes con creatinina >221 μmol/L (>2.5 mg/dL) o TFG estimada <30 ml/min 1

Consideraciones de Seguridad

• Durante episodios de enfermedad aguda que aumentan el riesgo de LRA, se recomienda la suspensión temporal de diuréticos tiazídicos en pacientes con TFG <60 ml/min 1
• El riesgo de hipovolemia, hipotensión, hipopotasemia y deterioro renal adicional aumenta significativamente cuando se combinan tiazidas con diuréticos de asa en el contexto de LRA 1
• La hidroclorotiazida puede empeorar la función renal en pacientes con disfunción renal significativa preexistente 1

Alternativas Terapéuticas

• Si se requiere terapia diurética combinada para resistencia diurética en LRA, considere combinar un diurético de asa con un antagonista de mineralocorticoides en lugar de una tiazida 2
• Los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torasemida) son preferidos en LRA porque mantienen eficacia incluso con TFG severamente reducida 1, 2

Nifedipino en LRA

Metabolismo y Farmacocinética

• El nifedipino se metaboliza principalmente por el hígado (CYP3A4) y NO requiere ajuste de dosis basado en la función renal 1, 3
• Los estudios farmacocinéticos demuestran que el aclaramiento plasmático del nifedipino permanece sin cambios significativos en pacientes con insuficiencia renal 3
• El metabolito piridínico del nifedipino no se retiene en insuficiencia renal 3

Consideraciones de Seguridad Específicas

• Aunque no requiere ajuste de dosis, el nifedipino debe usarse con precaución en LRA debido a reportes de deterioro hemodinámico intrarrenal en pacientes con insuficiencia renal preexistente 4
• Monitoree la función renal estrechamente al iniciar nifedipino en pacientes con LRA, ya que puede causar alteraciones hemodinámicas renales deletéreas en el contexto de deterioro funcional moderado a severo 4
• El nifedipino puede producir edema pedal dependiente de dosis, más común en mujeres, pero esto no está relacionado con la función renal 1

Efectos Renales Paradójicos

• Existe evidencia contradictoria: mientras algunos estudios reportan deterioro agudo reversible de la función renal con nifedipino 4, otros demuestran que puede mejorar la función renal en algunos pacientes con insuficiencia renal crónica 3
• El mecanismo propuesto del deterioro incluye alteraciones hemodinámicas intrarrenales por bloqueo de canales de calcio en músculo liso vascular renal 4

Principios Generales de Manejo de Medicamentos en LRA

Marco de Decisión Clínica

• Las decisiones sobre medicamentos en LRA deben guiarse por la fase funcional, trayectoria y estadio de la enfermedad renal aguda 1
• Considere: vía de excreción (renal vs no renal), potencial nefrotóxico, efecto de LRA sobre metabolitos, urgencia de indicación, y disponibilidad de alternativas 1

Monitoreo Crítico

• Verifique función renal y electrolitos antes de iniciar cualquier medicamento y 1-2 semanas después de cualquier cambio de dosis 1, 5
• Los cambios farmacocinéticos en LRA incluyen alteraciones en unión a proteínas, metabolismo hepático e intestinal, que no se reflejan solo en la TFG 6, 7

Trampa Común a Evitar

• No base el ajuste de dosis únicamente en la TFG estimada en LRA, ya que la función renal es dinámica y las ecuaciones de estimación pueden ser inexactas durante cambios agudos 6, 7
• Evite múltiples agentes nefrotóxicos concomitantes cuando sea posible 1
• Suspenda AINEs inmediatamente, ya que pueden atenuar el efecto diurético y causar deterioro renal adicional 1, 5