Manejo de Neumonía con Derrame Pleural Leve
Los derrames pleurales pequeños (<10 mm o <25% del hemitórax) asociados con neumonía deben tratarse únicamente con antibióticos, sin necesidad de drenaje pleural ni toracocentesis diagnóstica. 1, 2
Tratamiento Antibiótico Inicial
Inicie terapia antibiótica empírica de amplio espectro inmediatamente:
- Régimen preferido: Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas MÁS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas 2, 3
- Alternativa de agente único: Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6-8 horas, que proporciona cobertura aeróbica y anaeróbica excelente 2, 3
- Considere agregar un macrólido (claritromicina) o fluoroquinolona (levofloxacina 750 mg diarios) si se sospecha de patógenos atípicos (Mycoplasma, Legionella) 3
La cobertura anaeróbica es esencial porque los anaerobios resistentes a penicilina frecuentemente coexisten en infecciones pleuropulmonares 3.
Manejo del Derrame Pleural Leve
No realice toracocentesis ni intente drenaje pleural en derrames pequeños:
- Los derrames pequeños (<10 mm en imagen) representan efusiones paraneumónicas no complicadas que típicamente se resuelven solo con antibióticos apropiados 1, 2, 3
- Estos son efusiones reactivas que no requieren intervención invasiva 3
Obtenga ultrasonido torácico para confirmar el tamaño y características del derrame 2, 3
Seguimiento y Reevaluación
Reevalúe al paciente a las 48-72 horas con:
- Evaluación clínica de mejoría (disminución de fiebre, mejoría respiratoria) 1, 2, 3
- Imagen torácica repetida para determinar si el derrame está aumentando de tamaño 2, 3
Si el derrame permanece pequeño: Continúe antibióticos sin intentar drenaje 1
Si el derrame progresa a moderado o grande: Siga el algoritmo para derrames moderados/grandes que requieren drenaje 1, 2
Criterios para Escalar a Drenaje
Proceda a drenaje terapéutico si:
- El derrame progresa a moderado-grande (>10 mm o >25% del hemitórax) con síntomas respiratorios 2, 3
- El paciente permanece febril o clínicamente deteriorándose después de 48 horas de antibióticos apropiados 2, 3
- Hay compromiso respiratorio significativo 1, 2
Duración del Tratamiento Antibiótico
Planifique 2-4 semanas de terapia antibiótica total dependiendo de la respuesta clínica 1, 2, 3
Ajuste antibióticos según susceptibilidades si los cultivos de sangre o líquido pleural identifican un patógeno 1, 2, 3
Errores Críticos a Evitar
- No use aminoglucósidos (gentamicina) ya que tienen pobre penetración al espacio pleural y pueden ser inactivos en presencia de acidosis del líquido pleural 3
- No administre antibióticos directamente en el espacio pleural - los betalactámicos y cefalosporinas sistémicas muestran excelente penetración pleural 3
- No use diuréticos (furosemida) para tratar el derrame pleural, especialmente si el paciente tiene hipotensión o hipovolemia 3
- Siempre considere tuberculosis en el diagnóstico diferencial y obtenga tres muestras de esputo para tinción y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes si las características clínicas o radiográficas son sugestivas 3
Advertencias Importantes
La presencia de pus, tinción de Gram positiva, pH <7.0, o loculaciones indica una efusión paraneumónica complicada que requiere drenaje inmediato 2. Sin embargo, en derrames verdaderamente pequeños sin estas características, el tratamiento conservador con antibióticos solos es apropiado y efectivo 1, 2, 3.