Tratamiento de la Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Principio Fundamental del Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad subyacente es la piedra angular absoluta del manejo de la CID y debe iniciarse inmediatamente, ya que sin controlar la causa desencadenante, todas las demás medidas terapéuticas serán ineficaces. 1, 2, 3
- En sepsis: control del foco infeccioso y antibióticos apropiados son esenciales 1, 2
- En leucemia promielocítica aguda: el inicio temprano de ácido all-trans retinoico logra buena resolución de la CID 1, 3
- En cáncer sólido: quimioterapia, cirugía o radioterapia según indicación 1, 3
- En complicaciones obstétricas: parto y manejo de eclampsia 2
Clasificación por Fenotipo y Estrategia Terapéutica
La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) clasifica la CID en tres subtipos distintos que determinan el enfoque terapéutico 4, 1, 3:
CID Procoagulante (predominio trombótico)
- Común en adenocarcinoma pancreático y tumores pélvicos 4, 1
- Manifestaciones: trombosis arterial/venosa, isquemia acral, infarto cutáneo 4, 1
- Tratamiento específico: anticoagulación con heparina 4, 3
CID Hiperfibrinolítica (predominio hemorrágico)
- Típica de leucemia promielocítica aguda y cáncer de próstata metastásico 4, 1
- Manifestaciones: sangrado difuso de múltiples sitios 4, 1
- Tratamiento específico: soporte con productos sanguíneos, EVITAR heparina 4, 3
CID Subclínica
- Solo alteraciones de laboratorio sin manifestaciones clínicas evidentes 4, 2
- Tratamiento específico: anticoagulación profiláctica con heparina 4, 3
Medidas de Soporte Hemostático
Transfusión de Plaquetas
En pacientes con sangrado activo:
En pacientes con alto riesgo de sangrado (cirugía o procedimientos invasivos) sin hemorragia activa:
- Transfundir si plaquetas <30×10⁹/L en leucemia promielocítica aguda 4, 3
- Transfundir si plaquetas <20×10⁹/L en otros tipos de cáncer 4, 3
Advertencia crítica: La vida media de las plaquetas transfundidas puede ser extremadamente corta (minutos a horas) en CID con activación vigorosa de la coagulación, requiriendo transfusiones frecuentes 4, 3
Plasma Fresco Congelado (PFC)
- En sangrado activo con tiempos de coagulación prolongados: administrar 15-30 mL/kg de PFC 4, 1, 2, 3
- No administrar basándose únicamente en alteraciones de laboratorio sin sangrado 5
- No existe evidencia de que la infusión de plasma estimule la activación continua de la coagulación 5
Reposición de Fibrinógeno
- Si fibrinógeno <1.5 g/L persiste a pesar de PFC: administrar crioprecipitado (dos unidades) o concentrado de fibrinógeno 4, 1, 2, 3
- Indicado solo en pacientes con sangrado activo 4, 3
Estrategia de Anticoagulación
Indicaciones para Anticoagulación Terapéutica
La heparina a dosis terapéuticas está indicada en: 3, 5
- Tromboembolismo arterial o venoso documentado
- Púrpura fulminans severa con isquemia acral
- Infarto cutáneo vascular
- CID asociada a cáncer con eventos trombóticos
Anticoagulación Profiláctica
En CID asociada a tumores sólidos sin sangrado activo:
- Considerar profilaxis con heparina si plaquetas >20×10⁹/L y sin sangrado activo 3
- Preferir heparina de bajo peso molecular (HBPM) como primera elección 1, 3
- En pacientes con alto riesgo de sangrado y falla renal: preferir heparina no fraccionada (HNF) por su reversibilidad 3
En pacientes críticos no sangrantes con CID:
- Profilaxis para tromboembolismo venoso con dosis profilácticas de heparina o HBPM está recomendada 5
Contraindicaciones para Anticoagulación
Evitar absolutamente heparina en:
- CID con hiperfibrinólisis predominante (leucemia promielocítica aguda, cáncer de próstata metastásico) 4, 3
- Sangrado activo que amenaza la vida 6
Precaución importante: Las anormalidades en las pruebas de coagulación por sí solas NO deben considerarse una contraindicación absoluta para la anticoagulación en ausencia de sangrado 3
Dosificación según FDA
Para CID, la etiqueta de la FDA para heparina indica 7:
- Infusión intravenosa continua: Dosis inicial de 5,000 unidades en bolo IV, seguido de 20,000-40,000 unidades/24 horas en infusión continua
- Inyección subcutánea profunda: Dosis inicial de 5,000 unidades IV seguido de 10,000-20,000 unidades SC cada 8-12 horas
Monitorización
Frecuencia de Monitorización
La ISTH recomienda monitorización regular que incluya: 4, 1, 3
- Hemograma completo
- Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
- Fibrinógeno
- Dímero D
Frecuencia ajustada según severidad: 1, 2, 3
- CID aguda severa: diariamente
- CID estable crónica: mensualmente
- Casos intermedios: cada 2-7 días según evolución clínica
Parámetros Críticos de Vigilancia
Una disminución del 30% o más en el recuento plaquetario puede ser diagnóstica de CID subclínica, incluso cuando el valor absoluto permanece en rango normal. 4, 1, 2, 3
- Este es un hallazgo crucial que frecuentemente se pasa por alto en pacientes con malignidad que inicialmente tienen trombocitosis 4
- En leucemia promielocítica aguda, la tendencia decreciente debe considerarse marcador de generación continua de trombina 4
Consideraciones Especiales en Cáncer
Tumores Sólidos con Eventos Tromboembólicos
HBPM a dosis terapéutica durante 6 meses ha demostrado ser superior a warfarina: 3
- Primer mes: dosis completa
- Siguientes 5 meses: 75% de la dosis
Leucemia Promielocítica Aguda
- El inicio temprano de la terapia de inducción con ácido all-trans retinoico es fundamental 1, 3
- Evitar anticoagulación con heparina debido al fenotipo hiperfibrinolítico 4, 3
- Soporte agresivo con productos sanguíneos es esencial 4
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
No transfundir basándose únicamente en valores de laboratorio anormales sin considerar el contexto clínico 2, 5
No descartar CID por recuento plaquetario "normal" si ha disminuido ≥30% desde valores previos elevados 4, 1
No usar heparina en CID hiperfibrinolítica (leucemia promielocítica aguda) - puede empeorar el sangrado catastrófico 4, 3
No retrasar el tratamiento de la enfermedad subyacente mientras se "estabilizan" los parámetros de coagulación - sin tratar la causa, la CID no se resolverá 1, 2, 3
Reconocer que TP/TTPa pueden ser normales en CID subclínica asociada a cáncer - esto ocurre en aproximadamente 50% de los casos 4