Isquemia Mesentérica en Pediatría
Etiología
La isquemia mesentérica en pediatría es extremadamente rara y difiere significativamente de la población adulta, donde la aterosclerosis es la causa predominante. En niños, las causas incluyen:
- Coartación aórtica abdominal con estenosis de arterias mesentéricas - presente en tres de cuatro casos pediátricos reportados, frecuentemente asociada con estenosis de arterias renales 1
- Anomalías vasculares congénitas que afectan la arteria mesentérica superior (AMS) o el tronco celíaco 1
- Estados de hipercoagulabilidad que pueden causar trombosis arterial o venosa 2
- Émbolos arteriales desde fuentes cardíacas o proximales, aunque menos común en pediatría que en adultos 2
- Isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI) en pacientes pediátricos críticamente enfermos que requieren soporte vasopresor 2
- Trombosis venosa mesentérica asociada con estados de hipercoagulabilidad, cirugía reciente o hipertensión portal 2
Advertencia crítica: En niños con enfermedad renovascular, siempre evalúe los vasos mesentéricos antes de procedimientos renovasculares, ya que la coexistencia de enfermedad mesentérica y renal es común 1.
Cuadro Clínico
Presentación Aguda
El dolor abdominal desproporcionado a los hallazgos físicos es el signo cardinal, descrito clásicamente como "dolor fuera de proporción al examen físico" 2.
- Dolor abdominal intenso - típicamente anterior, periumbilical, de inicio súbito que requiere atención médica inmediata 2
- Ausencia inicial de signos de irritación peritoneal - esto es característico en fases tempranas 2
- Distensión abdominal en pacientes críticamente enfermos 2
- Sangre oculta en heces - presente en aproximadamente 25% de casos 2
Presentación Crónica
En los casos pediátricos reportados, el espectro clínico varió desde:
- Isquemia clínicamente silente en un niño de 30 meses 1
- Angina intestinal - dolor abdominal postprandial 3, 1
- Pérdida de peso y sitofobia (miedo a comer) 3
- Evolución hacia infarto gastrointestinal en adolescente de 17 años 1
Poblaciones de alto riesgo en pediatría:
- Pacientes críticamente enfermos con disfunción multiorgánica que requieren vasopresores 2
- Niños con coartación aórtica abdominal conocida 1
- Pacientes post-cirugía cardíaca o bypass cardiopulmonar 4
Diagnóstico
Estudios de Imagen
La angiografía por tomografía computarizada (ATC) debe realizarse lo antes posible en cualquier paciente con sospecha de isquemia mesentérica aguda 2, 5.
ATC (Primera Línea)
- Modalidad diagnóstica de primera línea con alta precisión diagnóstica 2, 5
- Identifica oclusión arterial, trombosis venosa, y signos de isquemia intestinal 2
- Hallazgos sugestivos incluyen: enfermedad aterosclerótica de arterias intestinales, trombosis arterial proximal, distensión intestinal, engrosamiento de pared intestinal, líquido intraabdominal, neumatosis intestinal y aire en vena porta (hallazgos tardíos) 2
Ultrasonido Doppler
- Contraindicado en isquemia mesentérica aguda debido a la necesidad de tratamiento emergente y el tiempo requerido para el estudio 2
- La distensión abdominal y líquido presentes en isquemia aguda impiden escaneo exitoso 2
- Puede ser útil en evaluación de isquemia crónica en condiciones ideales 2
Angiografía Convencional
- Proporciona detalle anatómico superior para diagnóstico de NOMI 5
- Permite intervención terapéutica inmediata 5
- Especialmente útil cuando se planea terapia endovascular 5
Radiografía Simple
- Valor diagnóstico limitado - 25% de pacientes con isquemia mesentérica aguda tienen radiografías normales 2
- Puede mostrar asas intestinales dilatadas o signos de perforación intestinal 2
- No excluye el diagnóstico 2
Hallazgos de Laboratorio
No existen estudios de laboratorio suficientemente precisos para identificar presencia o ausencia de intestino isquémico o necrótico 2.
Sin embargo, los siguientes pueden asistir en el diagnóstico:
- Lactato elevado - puede ayudar pero no es específico 2
- D-dímero elevado - puede asistir en el diagnóstico 2
- Leucocitosis - frecuentemente presente 2
- Acidosis láctica - hallazgo común 2
- Amilasa elevada - en aproximadamente 50% de pacientes 2
- Enzimas hepáticas anormales - pueden estar presentes 2
Advertencia crítica: La ausencia de hallazgos de laboratorio anormales NO excluye isquemia mesentérica. Un alto índice de sospecha clínica es esencial 2.
Tratamiento
Manejo Inicial (Todos los Tipos)
La reanimación con líquidos debe iniciarse inmediatamente para mejorar la perfusión visceral 2, 5.
- Reanimación con líquidos agresiva y rápida para optimizar perfusión mesentérica 2, 5
- Corrección de anormalidades electrolíticas 2, 5
- Descompresión nasogástrica para reducir riesgo de aspiración y mejorar perfusión intestinal 2, 5
- Antibióticos de amplio espectro inmediatamente para prevenir infección 2, 5
- Heparina no fraccionada intravenosa a menos que esté contraindicada, para prevenir recurrencia de trombosis 2, 5
Tratamiento Específico por Tipo
Isquemia Mesentérica Arterial Oclusiva (Embólica o Trombótica)
Para pacientes con peritonitis evidente, la laparotomía urgente es obligatoria 2, 5.
Para pacientes sin signos peritoneales, los enfoques endovasculares son tratamiento de primera línea:
- Embolectomía por aspiración, trombólisis, y angioplastia transluminal percutánea con o sin stent (PTA/S) 5
- Asociados con menor resección intestinal, menor incidencia de falla respiratoria/renal, y menor mortalidad 5
- Mortalidad postoperatoria significativamente menor (OR 0.20, IC 95% 0.17-0.24) comparado con cirugía abierta 5
Cirugía abierta está indicada cuando:
- Falla terapia endovascular 5
- Oclusión extensa o calcificaciones severas 5
- Dificultades técnicas que impiden acceso endovascular 5
Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)
El enfoque primario es corregir la causa subyacente y mejorar la perfusión mesentérica 2, 5.
- Optimización del gasto cardíaco 5
- Eliminación de vasopresores cuando sea posible 5
- Administración intra-arterial de vasodilatadores:
- Prostaglandina E1 intravenosa en dosis altas puede ser igualmente efectiva 5
- Resección urgente de intestino infartado si está presente 5
Advertencia crítica: Los vasopresores como norepinefrina, epinefrina, vasopresina y digoxina pueden empeorar la perfusión mucosa y precipitar NOMI 2, 4.
Trombosis Venosa Mesentérica
La infusión continua de heparina no fraccionada es el tratamiento primario 2, 5.
- Anticoagulación como primera línea cuando no hay signos de peritonitis 2
- Medidas de soporte: succión nasogástrica, reanimación con líquidos, reposo intestinal 5
- Intervención quirúrgica solo si ocurre infarto intestinal 2, 5
- La terapia trombolítica sistémica rara vez está indicada 2
Isquemia Mesentérica Crónica
En los casos pediátricos reportados:
- Revascularización de la arteria mesentérica superior fue exitosa en tres niños (reimplantación en dos, bypass en uno) 1
- Múltiples bypasses celíacos y de AMS en un paciente 1
- Resección intestinal diferida fue necesaria en un caso 1
En población general (aplicable a adolescentes):
- Terapia endovascular con PTA/S ha reemplazado en gran medida la reparación quirúrgica abierta 5
- Stents cubiertos asociados con menores tasas de reestenosis (10% vs 50%) comparados con stents metálicos desnudos 5
Consideraciones Quirúrgicas
La cirugía de control de daños con cierre abdominal temporal está recomendada para pacientes que requieren resección intestinal 2, 5.
- Procedimientos de segunda revisión planificados son obligatorios en pacientes con afectación intestinal extensa para reevaluar viabilidad intestinal 2, 5
- La decisión de realizar anastomosis intestinal debe diferirse hasta confirmar viabilidad intestinal 5
- El abdomen abierto puede ayudar a reducir riesgo de síndrome compartimental abdominal 2
- El objetivo de la resección es conservar tanto intestino como sea posible 2
Cuidados Postoperatorios
- Cuidados intensivos dirigidos a mejorar perfusión intestinal y prevenir falla multiorgánica 5
- Anticoagulación continuada para prevenir recurrencia de trombosis 5
- Monitoreo estrecho para lesión por reperfusión y complicaciones 5
Advertencia sobre reperfusión: El restablecimiento de flujo a intestino infartado puede causar liberación sistémica súbita de endotoxinas, asociada con coagulación intravascular diseminada, síndrome de distrés respiratorio del adulto y colapso cardiovascular súbito 2.
Pronóstico y Consideraciones Especiales
A pesar de avances en diagnóstico y tratamiento, la mortalidad permanece alta (40-70%) 5.
- La historia natural de isquemia intestinal aguda sin tratamiento es casi siempre fatal 2
- La mortalidad excede 50% sin revascularización urgente 5
- En casos de necrosis intestinal masiva, la evaluación cuidadosa de comorbilidades del paciente debe guiar decisiones de tratamiento 5
Trampas comunes a evitar:
- No retrasar el diagnóstico por esperar hallazgos de laboratorio específicos - no existen marcadores definitivos 2
- No confundir estenosis mesentérica crónica con isquemia mesentérica aguda - requieren algoritmos de tratamiento diferentes 5
- No tratar enfermedad de un solo vaso de forma aislada - la enfermedad oclusiva de solo una arteria mesentérica hace improbable la isquemia crónica 5
- En niños con enfermedad renovascular, siempre evaluar vasos mesentéricos antes de procedimientos renovasculares 1
- Mantener alto índice de sospecha en pacientes pediátricos críticamente enfermos que requieren vasopresores y desarrollan dolor o distensión abdominal 2, 4