Suivi et investigations pour TSH basse avec T4 normale
Pour une femme avec TSH 0,28 mIU/L et T4 normale, il faut d'abord confirmer le résultat avec un nouveau dosage de TSH et T4 libre dans 3-6 semaines, accompagné d'une mesure de T3 libre pour distinguer l'hyperthyroïdie subclinique de causes transitoires. 1
Confirmation diagnostique initiale
- Répéter les tests thyroïdiens : Doser TSH, T4 libre et T3 libre après 3-6 semaines, car 30-60% des valeurs anormales de TSH se normalisent spontanément au contrôle 1
- La TSH peut être transitoirement supprimée par une maladie aiguë, certains médicaments, une exposition récente à l'iode, ou la phase de récupération d'une thyroïdite 1, 2
- Une TSH de 0,28 mIU/L se situe juste en dessous de la limite inférieure normale (0,45 mIU/L) mais reste au-dessus du seuil de 0,1 mIU/L où les risques deviennent plus significatifs 1, 2
Investigations complémentaires si TSH reste basse
Si la patiente ne prend PAS de lévothyroxine :
- Mesurer les anticorps anti-récepteur de TSH (TRAb) pour identifier une maladie de Basedow 3
- Scintigraphie thyroïdienne avec captation si T3 libre élevée ou TSH <0,1 mIU/L, pour différencier : 3
- Maladie de Basedow (captation diffuse augmentée)
- Adénome toxique (nodule hypercaptant)
- Goitre multinodulaire toxique (captation hétérogène)
- Thyroïdite (captation diminuée)
Si la patiente prend de la lévothyroxine :
- Réduire la dose de lévothyroxine de 12,5-25 mcg si TSH entre 0,1-0,45 mIU/L, particulièrement chez les patientes âgées ou avec maladie cardiaque 1
- Réduire de 25-50 mcg immédiatement si TSH <0,1 mIU/L 1
- Vérifier l'indication initiale du traitement : cancer thyroïdien nécessitant une suppression de TSH versus hypothyroïdie primaire 1
Évaluation des risques associés
Risques cardiovasculaires :
- ECG pour dépister une fibrillation auriculaire, surtout si âge >60 ans ou maladie cardiaque connue 1, 3
- Le risque de fibrillation auriculaire augmente de 3-5 fois avec TSH entre 0,1-0,4 mIU/L, particulièrement après 60 ans 1
- Surveiller fréquence cardiaque, palpitations, dyspnée 3
Risques osseux (femmes ménopausées) :
- Densitométrie osseuse si TSH persistante <0,45 mIU/L chez une femme ménopausée 1
- Les méta-analyses démontrent une perte significative de densité minérale osseuse avec suppression de TSH 1
- Assurer un apport adéquat en calcium (1200 mg/jour) et vitamine D (1000 unités/jour) 1
Surveillance selon le niveau de TSH
TSH 0,1-0,45 mIU/L (comme 0,28) :
- Recontrôler TSH et T4 libre tous les 3-12 mois jusqu'à normalisation ou stabilisation 1
- Risque intermédiaire de complications cardiovasculaires et osseuses 1
- Chez les patientes avec fibrillation auriculaire ou maladie cardiaque sérieuse, recontrôler dans 2 semaines 1
TSH <0,1 mIU/L :
- Recontrôle plus rapide (2-4 semaines) si symptômes ou facteurs de risque cardiovasculaires 1
- Risque élevé nécessitant intervention plus urgente 1
Pièges à éviter
- Ne jamais traiter sur la base d'une seule valeur anormale de TSH - toujours confirmer avec un deuxième dosage 1
- Ne pas ignorer les causes non-thyroïdiennes de suppression de TSH : maladie aiguë, hospitalisation récente, médicaments, exposition à l'iode 1, 4
- Chez les personnes âgées (>70 ans), la limite supérieure normale de TSH peut atteindre 5-6 mIU/L, et une TSH légèrement basse peut être physiologique 1
- Distinguer l'hyperthyroïdie subclinique vraie (production autonome d'hormones thyroïdiennes) des autres causes de TSH basse 4
- Environ 25% des patients sous lévothyroxine sont involontairement maintenus à des doses supprimant complètement la TSH, augmentant les risques de complications 1