Manejo de la Oftalmoplejía Internuclear
La oftalmoplejía internuclear requiere neuroimagen urgente para determinar la etiología subyacente, seguida de tratamiento específico de la causa (manejo de ictus o esclerosis múltiple) y terapia sintomática con prismas para la diplopía.
Enfoque Diagnóstico Inicial
La evaluación debe comenzar con neuroimagen urgente, ya que la causa determina tanto el pronóstico como el tratamiento 1. La resonancia magnética cerebral con y sin contraste es la modalidad preferida, incluyendo imágenes T2 de alta resolución del tronco encefálico para visualizar el fascículo longitudinal medial 1.
Consideraciones por Edad
- Pacientes menores de 50 años: La esclerosis múltiple es la consideración primaria 1
- Pacientes mayores de 50 años: El ictus del tronco encefálico es la causa principal 1
- Todas las edades: Considerar trauma, tumores, infección, hemorragia y lesión iatrogénica 1
La evidencia muestra que las causas inusuales representan el 28% de los casos, el infarto el 38%, y la esclerosis múltiple el 34% 2. Si se sospecha ictus, debe referirse a protocolos de enfermedad cerebrovascular para imágenes vasculares (angiografía por TC o RM) 1.
Manejo Agudo Según Etiología
Ictus del Tronco Encefálico
Manejar como ictus de circulación posterior con protocolos apropiados de ictus agudo 1. El infarto causa oftalmoplejía internuclear unilateral en el 87% de los casos 2. Monitorear déficits neurológicos asociados como hemiparesia, pérdida sensorial, ataxia y síndrome de Horner 1.
Esclerosis Múltiple
La esclerosis múltiple causa oftalmoplejía internuclear bilateral en el 73% de los casos, comparado con solo el 13% en casos de infarto 2. Las lesiones múltiples afectando el fascículo longitudinal medial hacen más probable la desmielinación inflamatoria 3.
Tratamiento Sintomático
Primera Línea: Terapia con Prismas
La terapia con prismas es el tratamiento sintomático de primera línea para la diplopía mientras se espera una posible recuperación espontánea 1. Los ortoptistas pueden asistir con el examen, ajuste de prismas y manejo no quirúrgico bajo supervisión del oftalmólogo 1.
Cirugía de Estrabismo
Considerar cirugía de estrabismo para desviaciones estables después de 6-12 meses, con objetivos personalizados para reducir la diplopía, corregir la inclinación de la cabeza y minimizar la inclinación visual percibida 1.
Síntomas Asociados Importantes
Desviación Vertical (Skew Deviation)
La desviación vertical coexiste frecuentemente con la oftalmoplejía internuclear y causa diplopía vertical con inclinación visual subjetiva 1:
- Lesiones del puente rostral/mesencéfalo: Causan hipotropía contralateral 1
- Lesiones medulares: Causan hipotropía ipsilateral 1
Síntomas Vestibulares
Coordinar con neurología u otorrinolaringología para rehabilitación vestibular en pacientes con oftalmoplejía internuclear asociada a neuronitis vestibular aguda, quienes presentan vértigo severo, mareo, náusea y vómito 1.
Referencias Especializadas
- Casos complejos: Referir a neuro-oftalmología para evaluación especializada de la motilidad 1
- Condiciones neurológicas: Referir a neurología para pacientes con sospecha de esclerosis múltiple, ictus u otras condiciones neurológicas 1
Advertencias Clínicas Críticas
La oftalmoplejía internuclear bilateral en contexto de tumores cerebrales puede indicar progresión de la enfermedad con invasión pontina dorsal significativa, asociándose con mal pronóstico 4. La presentación puede ser sutil sin quejas del paciente, por lo que es esencial una evaluación completa de los nervios craneales incluyendo movimientos extraoculares 5.