Tratamiento de Recaída de Esclerosis Múltiple
Tratamiento Agudo de la Recaída
Para el tratamiento agudo de una recaída de esclerosis múltiple, administre metilprednisolona oral en dosis altas (1000-1250 mg/día) durante 3 días, que es tan efectiva como la vía intravenosa y más conveniente para el paciente. 1
Régimen de Corticosteroides Recomendado
- Metilprednisolona oral 1000-1250 mg/día durante 3 días es el tratamiento de elección para recaídas moderadas a severas 1, 2
- La vía oral es no-inferior a la intravenosa en términos de mejoría de la discapacidad a los 28 días, con diferencia absoluta de tratamiento de 0.5% (IC 90%: -9.5 a 10.4) 1
- El 81% de pacientes tratados con metilprednisolona oral logran mejoría (disminución de al menos un punto en la escala funcional de Kurtzke) sin necesidad de retratamiento 1
- La tasa de cumplimiento con el régimen oral es excelente (94.3%), incluso requiriendo 25 tabletas diarias 2
Criterios para Iniciar Tratamiento
Trate las recaídas que cumplan los siguientes criterios:
- Aparición de síntomas neurológicos nuevos o empeoramiento severo de síntomas preexistentes que duren al menos 24 horas 3
- Ausencia de fiebre o infección activa 3
- Aumento de al menos 1 punto en la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) 3
- Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento idealmente dentro de los primeros 7-15 días 1, 4
Consideraciones sobre Dosis
- No utilice dosis menores de 1000 mg/día, ya que la evidencia para dosis de 625 mg/día muestra inferioridad en la recuperación temprana (día 7) 4
- Dosis de al menos 2000 mg totales durante máximo 31 días son consideradas "dosis altas" en la literatura 5
- El tratamiento acelera la recuperación de las recaídas pero no influye en la aparición de nuevas recaídas o discapacidad a largo plazo 6
Efectos Adversos Esperados
Los pacientes deben ser advertidos sobre:
- Insomnio (77% de pacientes con vía oral vs 64% con intravenosa) 1
- Cambios de humor y aumento del apetito (86% experimentan al menos un efecto adverso) 2
- El perfil de seguridad es similar entre vía oral e intravenosa 1
Manejo de Enfermedad Modificadora Post-Recaída
Evaluación de Actividad de Enfermedad
Después de tratar la recaída aguda, evalúe la necesidad de intensificar la terapia modificadora de enfermedad:
- Obtenga resonancia magnética (RM) a los 3-6 meses después de iniciar o cambiar terapia modificadora 7, 8
- Realice RM cada 6 meses durante los primeros 1-2 años en enfermedad activa 7, 8
- Las nuevas lesiones T2 no realzantes indican enfermedad activa y justifican intensificación del tratamiento 7, 8
- Utilice secuencias T2 ponderadas y realce con gadolinio en protocolos consistentes 3, 8
Algoritmo de Escalamiento de Tratamiento
Para pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente:
Primera línea: Inicie con interferón beta, acetato de glatiramer, o agentes orales 7
Escalamiento a terapias de alta eficacia si:
Opciones de alta eficacia:
Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TACMH) para:
- EM remitente-recurrente agresiva refractaria a terapias de alta eficacia 7, 8
- Candidatos óptimos: edad <45 años, duración de enfermedad <5 años, actividad inflamatoria reciente en RM, puntajes EDSS bajos 7, 8
- Resultados: 80-100% supervivencia libre de progresión, 70-80% sin evidencia de actividad de enfermedad, 87% supervivencia libre de progresión a 10 años con mortalidad relacionada al trasplante de 1.4% 7, 8
Rehabilitación Durante y Después de la Recaída
Implemente un enfoque de rehabilitación en cuatro fases 7, 10:
- Fase 1 (Pre-tratamiento): Mejore sistemas neuromusculares y función respiratoria mediante pre-habilitación 10
- Fase 2 (Semanas 0-4): Proporcione rehabilitación aguda con movilización suave cuando esté médicamente estable, adaptando intensidad del ejercicio según recuentos plaquetarios (contraindicado si <20 × 10⁹/l) 10
- Fase 3 (Semanas 8-12): Implemente rehabilitación subaguda con terapia física más intensa 10
- Fase 4 (Semanas 12-26): Transición a rehabilitación comunitaria para promover independencia 10
Manejo de Síntomas Específicos
- Proporcione soporte respiratorio y ejercicios para optimizar función respiratoria 10
- Maneje espasticidad mediante posicionamiento adecuado, ejercicios de rango de movimiento y medicación según prescripción 10
- Monitoree ingesta nutricional y asegure hidratación adecuada durante tratamiento con corticosteroides 10
Consideraciones Nutricionales
No dependa de la suplementación con vitamina D para manejar recaídas, ya que los estudios muestran resultados inconsistentes:
- Múltiples ensayos clínicos aleatorizados no demostraron diferencia significativa en tasas de recaída con suplementación de vitamina D (dosis desde 800 UI hasta 40,000 UI diarias) 3
- Una revisión sistemática y metaanálisis reportó que no hay diferencia significativa en las probabilidades agrupadas de recaída entre suplementos de vitamina D de dosis altas versus dosis bajas o placebo 3
Considere suplementación con ácidos grasos omega-6 para disminuir severidad de recaídas, pero evite omega-3 debido a falta de beneficio comprobado 7, 10
Advertencias Importantes
Consideraciones en Mujeres en Edad Reproductiva
Si la paciente está en tratamiento con fingolimod:
- Suspenda fingolimod 2 meses antes de la concepción planeada 9
- Verifique estado de embarazo antes de iniciar tratamiento 9
- Aconseje sobre riesgo fetal grave y necesidad de anticoncepción efectiva durante tratamiento y 2 meses después de suspenderlo 9
- Considere la posibilidad de aumento severo de discapacidad en mujeres que discontinúan fingolimod por embarazo o embarazo planeado 9