What is the best approach to optimizing inhaler treatment for a patient with asthma?

Optimisation du traitement par inhalateurs pour l'asthme

Pour optimiser le traitement par inhalateurs chez un patient asthmatique, commencez par vérifier la technique d'inhalation et l'observance thérapeutique, puis ajustez progressivement le traitement selon un protocole structuré en fonction de la réponse objective et subjective du patient. 1, 2

Étape 1 : Évaluation initiale et vérification de la technique

Avant toute modification thérapeutique, confirmez le diagnostic d'asthme et évaluez la sévérité de base. 1

• Vérifiez que le patient utilise correctement son dispositif d'inhalation actuel - une mauvaise technique est présente chez 18,3% des patients et est fortement associée à un mauvais contrôle (OR = 5,3) 3
• Mesurez le débit expiratoire de pointe (DEP) de référence et documentez les symptômes quotidiens 1
• Évaluez l'observance thérapeutique - 40,8% des patients ont une mauvaise observance, et 83,1% de ces patients ont un mauvais contrôle 3
• Utilisez un inhalateur à dose mesurée (MDI) comme dispositif initial, en ajoutant une chambre d'espacement si le patient ne peut pas utiliser correctement le MDI 2

Étape 2 : Optimisation du traitement selon la sévérité

Pour l'asthme intermittent léger

• Prescrivez un bêta-agoniste à courte durée d'action (BACA) selon les besoins (albutérol/salbutamol) 2
• Alternative pour les patients ≥12 ans : combinaison CSI-BACA à la demande (2-4 bouffées d'albutérol suivies de 80-250 μg équivalent béclométasone toutes les 4 heures selon les besoins) 4

Pour l'asthme persistant léger

• Traitement préféré : CSI à faible dose quotidiennement plus BACA selon les besoins 2
• Alternative : antagoniste des récepteurs des leucotriènes, cromoglycate, nédocromil ou théophylline 2

Pour l'asthme persistant modéré (Étape 3)

Le traitement préféré est l'association CSI à dose faible-moyenne avec un bêta-agoniste à longue durée d'action (BALA). 1, 2

• L'ajout d'un BALA aux CSI est plus efficace que le doublement de la dose de CSI 1
• Alternatives : augmenter les CSI dans la fourchette de dose moyenne, ou ajouter un modificateur des leucotriènes ou de la théophylline 1
• Si nécessaire : augmenter les CSI dans la fourchette de dose moyenne ET ajouter un BALA 1

Pour l'asthme persistant sévère (Étape 4)

Prescrivez des CSI à haute dose combinés avec un BALA. 1, 2

• Si nécessaire : ajoutez des corticostéroïdes oraux (1-2 mg/kg/jour, généralement ne pas dépasser 60 mg/jour) 1
• Tentez de réduire progressivement les corticostéroïdes systémiques tout en maintenant le contrôle avec des CSI à haute dose 1
• Une consultation avec un spécialiste respiratoire est recommandée pour l'asthme sévère persistant 1

Étape 3 : Protocole d'optimisation structuré pour l'asthme sévère

Si le patient répond mal aux mesures ci-dessus, suivez ce protocole séquentiel :

1. Optimisez d'abord le traitement par inhalateur manuel : salbutamol 200-400 μg 4 fois/jour ou bromure d'ipratropium 40-80 μg 4 fois/jour 1

2. Si pas d'amélioration, augmentez les doses : jusqu'à 1000 μg de salbutamol 4 fois/jour et/ou 160-240 μg de bromure d'ipratropium 4 fois/jour 1

3. Si la réponse reste médiocre, envisagez une nébulisation à domicile (idéalement avec du matériel prêté) 1

4. Évaluez la réponse à 2 semaines de nébulisation : salbutamol 2,5 mg 4 fois/jour ou terbutaline 5 mg 4 fois/jour 1

5. Si nécessaire, essayez des doses plus élevées ou des combinaisons : salbutamol nébulisé 5 mg 4 fois/jour, bromure d'ipratropium 250-500 μg 4 fois/jour, ou mélange de salbutamol (2,5 ou 5 mg) avec ipratropium 500 μg 4 fois/jour 1

Étape 4 : Évaluation de la réponse thérapeutique

Utilisez des critères objectifs et subjectifs pour évaluer chaque modification thérapeutique. 1

Réponse objective (comparée à 2 semaines de traitement habituel) :

• DEP aggravé = Score -1
• DEP inchangé ou augmentation de 0-10% = Score 0
• DEP augmentation de 11-20% = Score 1
• DEP augmentation >20% = Score 2 (mais reconsidérer le diagnostic de BPCO) 1

Réponse subjective :

Demandez au patient : "Comparé à votre traitement précédent, comment était votre état général pendant cette période de traitement ?"

• Pire = Score -1
• Identique ou pas de changement définitif = Score 0
• Définitivement mieux = Score 1
• Définitivement beaucoup mieux = Score 2 1

Si les scores objectifs et subjectifs sont -1 ou 0, reconsidérez le diagnostic et envisagez un essai plus long. 1

Étape 5 : Ajustement et suivi

Augmentez le traitement si l'utilisation du BACA dépasse 2-3 fois par jour ou si le contrôle des symptômes est inadéquat. 2, 4

• Une fois stable pendant 1-3 mois avec un bon contrôle, envisagez une réduction progressive du traitement 2, 4
• Planifiez un suivi dans la semaine suivant toute aggravation aiguë 4
• Évaluez au moins une fois par an, ou plus fréquemment si les symptômes s'aggravent 2, 4
• Fournissez un plan d'action écrit pour l'asthme détaillant quand augmenter le traitement et quand consulter en urgence 4

Pièges courants à éviter

• Ne jamais utiliser un BALA en monothérapie - cela augmente le risque d'événements graves liés à l'asthme 5
• Ne pas combiner avec un autre médicament contenant un BALA en raison du risque de surdosage 5
• Rincer la bouche avec de l'eau sans avaler après inhalation de CSI pour réduire le risque de candidose oropharyngée 5
• Ne pas initier ou augmenter le traitement sans d'abord vérifier la technique d'inhalation et l'observance - 93,5% des patients avec un bon contrôle ont une bonne technique 3
• Exclure d'autres pathologies des voies respiratoires, particulièrement la BPCO et la dysfonction des cordes vocales 6
• Identifier et traiter les facteurs aggravants : allergènes non reconnus, reflux gastro-œsophagien, pathologie des voies aériennes supérieures, additifs alimentaires 6