Dosificación de Vancomicina en Pacientes con Insuficiencia Renal
En pacientes con insuficiencia renal, administre una dosis de carga completa de 25-30 mg/kg basada en el peso corporal real independientemente de la función renal, seguida de dosis de mantenimiento ajustadas mediante la extensión del intervalo de dosificación según el aclaramiento de creatinina, con monitoreo obligatorio de niveles valle antes de la cuarta dosis. 1, 2, 3
Estrategia de Dosis de Carga
La dosis de carga NO se ve afectada por la función renal y debe administrarse completa (25-30 mg/kg del peso corporal real) para alcanzar rápidamente concentraciones terapéuticas, ya que está diseñada para llenar el volumen de distribución, que permanece sin cambios independientemente de la función renal. 1, 4
Para infecciones graves sospechadas o confirmadas por MRSA (bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis, neumonía), la dosis de carga de 25-30 mg/kg es esencial incluso en presencia de disfunción renal severa. 1, 2
La evidencia reciente demuestra que las dosis de carga altas (>20 mg/kg) en pacientes con disfunción renal severa (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) reducen el riesgo de nefrotoxicidad en comparación con dosis más bajas (riesgo relativo 0.53), contrario a la preocupación tradicional. 4
Infunda la dosis de carga durante 2 horas (120 minutos) para prevenir el síndrome del hombre rojo, especialmente con dosis grandes. 1, 3
Ajuste de Dosis de Mantenimiento
Ajuste las dosis de mantenimiento extendiendo el intervalo de dosificación basado en el aclaramiento de creatinina, manteniendo la dosis basada en peso de 15-20 mg/kg. 1, 2
La etiqueta de la FDA proporciona una tabla específica: la dosis de vancomicina por día en mg es aproximadamente 15 veces la tasa de filtración glomerular en mL/min. 3
Para pacientes con aclaramiento de creatinina marcadamente reducido, considere intervalos de dosificación de 24-48 horas o más prolongados en lugar de reducir la dosis individual. 1, 3
En anuria, se ha recomendado una dosis de 1,000 mg cada 7-10 días después de la dosis de carga inicial. 3
Monitoreo Terapéutico Obligatorio
Obtenga niveles valle en estado estacionario antes de la cuarta o quinta dosis para guiar ajustes adicionales. 1, 2, 5
Los niveles valle objetivo son 15-20 μg/mL para infecciones graves (bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis, neumonía). 6, 1, 2
Monitoree los niveles valle antes de cada ajuste de dosis y al menos dos veces por semana durante toda la terapia. 2
Si el nivel valle excede 20 μg/mL, suspenda inmediatamente la siguiente dosis programada y vuelva a verificar el nivel antes de administrar dosis subsecuentes. 6, 2
Monitoree la creatinina sérica al menos dos veces por semana para detectar nefrotoxicidad, definida como ≥2-3 aumentos consecutivos de 0.5 mg/dL o aumento del 150% desde el valor basal. 6, 2
Algoritmo de Decisión Específico
Para pacientes con insuficiencia renal:
Calcule el aclaramiento de creatinina usando la fórmula de Cockcroft-Gault (la etiqueta de la FDA proporciona la fórmula específica). 3
Administre la dosis de carga completa de 25-30 mg/kg independientemente de la función renal. 1, 4
Determine el intervalo de mantenimiento:
Verifique el nivel valle antes de la cuarta dosis y ajuste según sea necesario. 1, 2
Trampas Críticas a Evitar
Nunca reduzca u omita la dosis de carga basándose en la función renal: este es el error más común y conduce a un logro retrasado de niveles terapéuticos. 1
Nunca use nomogramas estándar en insuficiencia renal, ya que no fueron diseñados para alcanzar los objetivos terapéuticos actuales y resultarán en sobredosificación. 2
Nunca use dosis fijas de 1 gramo, ya que resultan en subdosificación en la mayoría de los pacientes, especialmente aquellos con peso >70 kg. 1
Nunca continúe la misma dosis cuando el nivel valle excede 20 μg/mL, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de nefrotoxicidad. 6, 2
Nunca monitoree niveles pico: esto no proporciona valor clínico y no está recomendado. 6, 2
Consideraciones Especiales
Para pacientes en hemodiálisis intermitente, administre una dosis de carga de 20-25 mg/kg basada en el peso corporal real, con regímenes de mantenimiento de dosis fija que frecuentemente no alcanzan niveles objetivo. 7
Considere terapias alternativas cuando la CIM ≥2 μg/mL, ya que las relaciones AUC/CIM objetivo de ≥400 no son alcanzables con dosificación convencional en insuficiencia renal. 2, 5
Los agentes nefrotóxicos concomitantes (aminoglucósidos, piperacilina-tazobactam, contraste CT, anfotericina B, AINEs) aumentan significativamente el riesgo de nefrotoxicidad; considere agentes alternativos si se requieren múltiples fármacos nefrotóxicos. 1
El objetivo farmacodinámico es una relación AUC/CIM >400, que se correlaciona con la eficacia clínica y se estima mediante mediciones precisas del nivel valle. 1, 5