Dosis de Vancomicina en Paciente en Diálisis con Sospecha de Infección de Torrente Sanguíneo
Para un paciente en hemodiálisis con sospecha de bacteriemia, administre una dosis de carga de 20-25 mg/kg (peso corporal real) seguida de dosis de mantenimiento de 500-1000 mg después de cada sesión de diálisis, con el objetivo de alcanzar niveles valle pre-diálisis de 15-20 mg/L. 1, 2, 3
Dosis de Carga Inicial
- La dosis de carga NO se ve afectada por la función renal y debe administrarse completa basándose en el peso corporal real 1, 4
- Administre 20-25 mg/kg de peso corporal real como dosis de carga inicial 2, 3, 5
- Para infecciones graves como bacteriemia, considere dosis de carga de hasta 25-30 mg/kg para alcanzar rápidamente concentraciones terapéuticas 1
- La dosis de carga debe ser de al menos 15 mg/kg incluso en pacientes con insuficiencia renal 4
- Infunda la dosis de carga durante 2 horas (120 minutos) para dosis >1 gramo, especialmente en dosis de carga altas, para prevenir el síndrome del hombre rojo 1, 6
Dosis de Mantenimiento Basada en Peso
El régimen de mantenimiento debe ajustarse según el peso corporal del paciente: 3, 7
- Pacientes <70 kg: 500 mg después de cada diálisis 7
- Pacientes 70-100 kg: 750 mg después de cada diálisis 7
- Pacientes >100 kg: 1000 mg después de cada diálisis 7
Momento de Administración
- Administre vancomicina durante los últimos 60-90 minutos de la sesión de hemodiálisis para prevenir daño vascular y preservar el acceso vascular 3, 5
- Esta estrategia de administración intradialítica permite que el fármaco se infunda mientras se está eliminando parcialmente, optimizando los niveles terapéuticos 3, 5
- Evite la administración post-diálisis inmediata, ya que puede resultar en picos excesivamente altos 5
Objetivos Terapéuticos para Bacteriemia
- Para infecciones de torrente sanguíneo, el objetivo es alcanzar niveles valle pre-diálisis de 15-20 mg/L 1, 3, 7
- Los niveles valle deben medirse inmediatamente antes de la siguiente sesión de diálisis (pre-diálisis) 2, 8, 5
- El primer nivel valle debe obtenerse antes de la segunda sesión de diálisis (después de la dosis de carga) para guiar el ajuste de dosis 7
- Los niveles de mantenimiento deben monitorizarse antes de cada sesión de diálisis hasta alcanzar estado estable 8, 7
Consideraciones Específicas para Hemodiálisis de Alto Flujo
- Los filtros de alto flujo eliminan significativamente más vancomicina que los filtros convencionales 5
- La dosificación semanal única resulta en niveles subterapéuticos en 77-84% de los pacientes para el día 5-7 y debe evitarse completamente 5
- El régimen de dosis después de cada diálisis mantiene niveles terapéuticos consistentes sin acumulación tóxica, incluso en tratamientos prolongados 5
Algoritmo de Ajuste de Dosis
Basado en el nivel valle pre-diálisis medido: 8, 7
- Nivel <10 mg/L: Aumente la dosis de mantenimiento en 250-500 mg
- Nivel 10-20 mg/L: Mantenga la dosis actual (rango terapéutico óptimo para bacteriemia)
- Nivel >20 mg/L: Reduzca la dosis de mantenimiento en 250 mg o considere omitir una dosis
Trampas Comunes a Evitar
- No reduzca ni omita la dosis de carga basándose en la función renal—este es el error más común y retrasa el logro de niveles terapéuticos 1
- No use dosis fijas de 1 gramo sin considerar el peso corporal—esto resulta en subdosificación en la mayoría de los pacientes, especialmente aquellos >70 kg 1, 5
- No use regímenes de dosificación semanal en hemodiálisis de alto flujo—resultan en niveles subterapéuticos en >75% de los pacientes 5
- No administre vancomicina antes de la diálisis o inmediatamente después—administre durante los últimos 60-90 minutos de la sesión 3
Monitoreo de Toxicidad
- Monitorice la creatinina sérica si hay función renal residual 4
- Aunque la nefrotoxicidad es menos preocupante en pacientes anúricos, los niveles sostenidos >20 mg/L aumentan el riesgo de ototoxicidad 2
- No se ha documentado ototoxicidad con este régimen de dosificación cuando se mantienen niveles terapéuticos apropiados 5