What is the initial evaluation and management approach for a patient presenting with tinnitus?

Évaluation des Acouphènes

Anamnèse et Examen Physique Ciblés

Commencez par caractériser précisément les acouphènes : début, durée, latéralité (unilatéral vs bilatéral), qualité sonore, intensité, et surtout si le son est pulsatile (synchrone avec le pouls) ou non-pulsatile. 1

• Recherchez systématiquement les symptômes associés : perte auditive, vertiges, otalgie, otorrhée, ou signes neurologiques focaux 1
• Effectuez une otoscopie pour identifier un bouchon de cérumen, des anomalies tympaniques, ou une pathologie de l'oreille moyenne 1
• Réalisez un examen des nerfs crâniens, particulièrement le nerf auditif (NC VIII) 1
• Si les acouphènes sont pulsatiles, ausculter obligatoirement le cou, la région périauriculaire et temporale pour détecter des souffles vasculaires 1

Évaluation Audiologique

Pour tout patient présentant des acouphènes unilatéraux, persistants (≥6 mois), ou associés à des difficultés auditives, demandez rapidement (idéalement dans les 4 semaines) un examen audiologique complet incluant audiométrie tonale, audiométrie vocale, et réflexes stapédiens. 2, 1, 3

• L'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery permet également d'obtenir un audiogramme initial pour tous les patients avec acouphènes, indépendamment de la latéralité, durée, ou perception auditive subjective 2, 1
• Ne vous fiez jamais uniquement au rapport subjectif du patient concernant son audition—une perte auditive peut être non suspectée ou fluctuante 3
• L'audiométrie est essentielle car la perte auditive neurosensorielle est l'association la plus fréquente avec les acouphènes non-pulsatiles 4, 5

Imagerie : Quand et Laquelle?

L'imagerie n'est PAS indiquée pour les acouphènes bilatéraux, symétriques, non-pulsatiles, sans signes neurologiques focaux. 2, 1, 4

Indications ABSOLUES pour l'imagerie :

• Acouphènes pulsatiles (même bilatéraux) : plus de 70% ont une cause structurelle ou vasculaire identifiable 4
• Acouphènes unilatéraux ou asymétriques 2, 1
• Perte auditive asymétrique documentée à l'audiométrie 1, 3
• Signes neurologiques focaux 2, 1

Choix de l'imagerie selon la présentation :

Pour les acouphènes pulsatiles :

• TDM haute résolution des os temporaux (sans contraste) en première intention si suspicion de paragangliome, tumeur glomique, anomalies du bulbe jugulaire, déhiscence du canal semi-circulaire supérieur, ou anatomie veineuse aberrante 4
• Angio-TDM tête et cou avec contraste en première intention si suspicion de fistule artérioveineuse durale, dissection artérielle, athérosclérose carotidienne, diverticule ou déhiscence du sinus sigmoïde, ou malformation artérioveineuse 4
• Une acquisition en phase mixte artério-veineuse (20-25 secondes post-contraste) capture les deux pathologies en un seul examen 4

Pour les acouphènes unilatéraux avec perte auditive asymétrique :

• IRM des conduits auditifs internes avec contraste pour exclure un schwannome vestibulaire ou autre pathologie rétrocochléaire 4

Classification et Prise en Charge

Distinguez systématiquement les acouphènes gênants des acouphènes non-gênants, et les acouphènes récents (<6 mois) des acouphènes persistants (≥6 mois)—cette distinction oriente l'intensité de l'intervention. 2, 1

Pour les acouphènes persistants et gênants :

• Éducation et counseling obligatoires sur les mécanismes, l'histoire naturelle, et les stratégies de gestion 2, 1
• Si perte auditive documentée (même légère ou unilatérale) : recommandez systématiquement une évaluation pour appareillage auditif—les prothèses auditives procurent un soulagement significatif avec des preuves solides 2, 1, 6
• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : seul traitement démontré pour améliorer la qualité de vie—recommandation forte de l'American Academy of Otolaryngology 2, 1, 6
• Thérapie sonore : option raisonnable mais preuves moins concluantes 2, 1

Ce qu'il NE FAUT PAS faire :

• Ne prescrivez PAS systématiquement d'antidépresseurs, anticonvulsivants, anxiolytiques, ou médicaments intratympaniques pour traiter les acouphènes 2, 1
• Ne recommandez PAS Ginkgo biloba, mélatonine, zinc, ou autres suppléments alimentaires 2, 1
• Ne recommandez PAS la stimulation magnétique transcrânienne en routine 2, 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne retardez jamais l'audiométrie en attendant 6 mois—les recommandations permettent un testing immédiat pour les symptômes unilatéraux ou lorsque cliniquement approprié 1, 3
• Ne banalisez JAMAIS les acouphènes pulsatiles sans imagerie—les causes traitables et potentiellement mortelles (fistule artérioveineuse durale, dissection artérielle) sont fréquentes 4
• Pour les acouphènes pulsatiles chez une jeune femme en surpoids avec céphalées : pensez hypertension intracrânienne idiopathique—deuxième cause la plus fréquente d'acouphènes pulsatiles, peut causer une perte visuelle si non diagnostiquée 4
• Ne manquez pas l'examen otoscopique adéquat—les masses rétrotympaniques vasculaires (paragangliomes) sont visibles à l'otoscopie et changent complètement la stratégie d'imagerie 4