What is the management approach for a patient with abnormal spirometry results indicating obstructive or restrictive lung disease?

Interpretación del Patrón Prism en Espirometría

Identificación del Patrón Espirométrico

La espirometría debe interpretarse sistemáticamente evaluando primero la relación FEV1/FVC para distinguir entre patrones obstructivos, restrictivos o mixtos, seguido de la medición de volúmenes pulmonares cuando sea necesario para confirmar el diagnóstico. 1

Patrón Obstructivo

• Criterio diagnóstico: FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador 1
• El FEV1 y FVC están reducidos concomitantemente, pero la relación está disminuida 1
• La curva flujo-volumen muestra concavidad hacia el final de la maniobra 1
• No se requiere medición de volúmenes pulmonares para identificar obstrucción, aunque puede ayudar a revelar hiperinflación (aumento de CPT, VR o VR/CPT) 1

Advertencia crítica: Cuando FEV1 y FVC disminuyen concomitantemente con relación FEV1/FVC normal o casi normal, esto frecuentemente refleja falla del paciente para inhalar o exhalar completamente, no un patrón restrictivo verdadero 1. En esta circunstancia, repetir espirometría post-broncodilatador puede revelar obstrucción reversible 1.

Patrón Restrictivo

• Criterio diagnóstico definitivo: CPT reducida por debajo del percentil 5 del valor predicho Y FEV1/FVC normal 1
• Patrón sugestivo en espirometría: CV reducida con FEV1/FVC aumentada (>85-90%) y curva flujo-volumen convexa 1
• Limitación importante: Una CV reducida por sí sola NO prueba defecto restrictivo; se asocia con CPT baja solo la mitad de las veces 1

Advertencia crítica: La CPT medida por técnica de respiración única (como VA del test de DLCO) NO debe interpretarse como demostración de restricción, ya que subestima sistemáticamente la CPT, especialmente en obstrucción severa (hasta 3 litros) 1.

Patrón Mixto

• Coexistencia de obstrucción y restricción 1
• Criterios: CPT baja Y relación FEV1/FVC baja (<0.70) 1
• Ejemplo típico: FEV1 64%, FEV1/FVC 64%, CPT 72% 1

Algoritmo de Manejo Según el Patrón

Si Patrón Obstructivo (FEV1/FVC <0.70)

1. Confirmar con espirometría post-broncodilatador 1

2. Evaluación de síntomas y riesgo:

• Historia de tabaquismo (>40 paquetes-año es el mejor predictor; >55 paquetes-año con sibilancias prácticamente confirma obstrucción) 1, 2
• Disnea progresiva que empeora con ejercicio 1
• Tos crónica y producción de esputo 1
• Historia de exacerbaciones 1

3. Clasificación de severidad por FEV1 post-broncodilatador: 1, 2

• Leve: FEV1 ≥80% predicho
• Moderado: FEV1 50-80% predicho
• Severo: FEV1 30-50% predicho
• Muy severo: FEV1 <30% predicho

4. Tratamiento basado en síntomas, NO en números espirométricos: 2

• Pacientes asintomáticos: NO iniciar tratamiento farmacológico, independientemente del FEV1 1, 2
• Pacientes sintomáticos con obstrucción leve (FEV1 ≥80%): Broncodilatador de acción corta según necesidad 2
• Pacientes sintomáticos con obstrucción moderada (FEV1 50-80%): Considerar broncodilatadores inhalados regulares 2
• Todos los pacientes: Cesación de tabaquismo (intervención más efectiva), vacunación contra influenza y neumococo 1, 2

5. Monitoreo: Basar ajustes de tratamiento en carga de síntomas, frecuencia de exacerbaciones y estado funcional, NO en números de espirometría 2. Evitar espirometría periódica rutinaria después de iniciar tratamiento 2.

Si Patrón Restrictivo Sospechado (CV baja, FEV1/FVC normal/alta)

1. Medición de volúmenes pulmonares (CPT) es OBLIGATORIA para confirmar restricción verdadera 1, 3

2. Si CPT es normal:

• Considerar obstrucción de vías aéreas pequeñas con cierre prematuro 1, 4
• El VR usualmente está aumentado 1
• Repetir espirometría post-broncodilatador; mejoría significativa sugiere obstrucción reversible 1, 4
• En pacientes sintomáticos, considerar prueba terapéutica con broncodilatadores 4

3. Si CPT está reducida (restricción confirmada):

• Investigar etiologías intrínsecas (enfermedad pulmonar intersticial, fibrosis pulmonar idiopática) vs extrínsecas (obesidad, trastornos neuromusculares) 5
• Medir DLCO para evaluar pared alvéolo-capilar 6
• Considerar referencia a especialista para evaluación adicional 2

4. Para fibrosis pulmonar idiopática confirmada:

• Tratamiento principalmente de soporte: oxigenoterapia, rehabilitación pulmonar, manejo de comorbilidades 5
• Considerar pirfenidona o nintedanib para retrasar progresión de enfermedad 5
• Referencia para evaluación de trasplante pulmonar en pacientes apropiados 5

Casos Especiales y Trampas Comunes

Neumotórax y Bulas No Comunicantes

• FEV1/FVC normal y CPT normal por pletismografía corporal, pero FEV1 y CV bajos 1
• CPT por técnicas de dilución de gas estará baja 1

Consideraciones de Altura en Poblaciones Especiales

• En osteogénesis imperfecta y otras condiciones con talla baja extrema, usar envergadura de brazos en lugar de altura para valores predichos 1
• Interpretar críticamente función pulmonar excesivamente buena en formas severas, puede ser resultado inexacto de ecuación de predicción 1

Evitar Estos Errores Críticos

• NO tratar pacientes asintomáticos "profilácticamente" - no hay evidencia de beneficio 1, 2
• NO usar espirometría para "motivar" cesación de tabaquismo - estrategia inefectiva 2
• NO ordenar espirometría repetida frecuente en pacientes estables - agrega costo sin beneficio clínico 2
• NO diagnosticar restricción basándose solo en CV reducida sin medir CPT 1