Quando Prescrever Flurazepam
O flurazepam raramente deve ser prescrito na prática clínica moderna, sendo reservado apenas para situações muito específicas onde todas as outras opções falharam, e nunca como primeira linha de tratamento para insônia. 1, 2
Posição do Flurazepam nas Diretrizes Atuais
Por Que Evitar o Flurazepam
O flurazepam é um benzodiazepínico de ação prolongada com meia-vida longa, levando ao acúmulo da droga, sedação diurna prolongada e risco aumentado de quedas e comprometimento cognitivo 1, 2
A Academia Americana de Medicina do Sono recomenda explicitamente contra benzodiazepínicos de ação longa como o flurazepam devido ao risco inaceitável de sonolência diurna residual 1
O flurazepam apresenta risco de dependência, sintomas de abstinência, comprometimento cognitivo, depressão respiratória e aumento do risco de demência, especialmente em idosos 2, 3, 4
Em pacientes idosos, o flurazepam em doses de 30 mg ou mais causa reações adversas em 39% dos casos, comparado a apenas 2% em doses menores que 15 mg 5
Opções Preferidas Antes do Flurazepam
Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) deve ser o tratamento inicial para todos os pacientes com insônia crônica, demonstrando eficácia superior a longo prazo 1, 2
Agonistas de receptores benzodiazepínicos de curta a intermediária ação (zolpidem, eszopiclone, zaleplon) são preferidos como primeira linha farmacológica 1, 6
Ramelteon 8 mg é apropriado para dificuldade em adormecer, sem risco de dependência 2, 6
Doxepina em baixa dose (3-6 mg) é especificamente eficaz para manutenção do sono, o padrão mais comum em idosos 2, 6
Situações Raras Onde o Flurazepam Poderia Ser Considerado
Critérios Extremamente Restritos
Apenas após falha de todas as seguintes opções: TCC-I, agonistas não-benzodiazepínicos (zolpidem, eszopiclone, zaleplon), ramelteon, doxepina em baixa dose, suvorexant 1, 2
Paciente com insônia grave de início e manutenção do sono que não respondeu a múltiplas tentativas de outros agentes 1
Ausência de contraindicações: idade avançada (>65 anos), insuficiência hepática grave, doença pulmonar grave, apneia do sono, histórico de quedas, comprometimento cognitivo 7, 4
Dosagem e Precauções Críticas
Dose inicial: 15 mg para mulheres e 15-30 mg para homens, sempre iniciando com a menor dose 7
Em idosos ou debilitados: dose máxima de 15 mg devido ao risco substancialmente aumentado de sedação excessiva, tontura, confusão e ataxia 7, 5
Uso de curto prazo apenas: a insônia é frequentemente transitória e intermitente, e o uso prolongado de hipnóticos geralmente não é indicado 7
Monitoramento rigoroso: avaliar sonolência diurna, quedas, comprometimento cognitivo e comportamentos complexos do sono (dirigir dormindo, caminhar dormindo) 7, 3
Contraindicações Absolutas
Uso concomitante com opioides: risco de sedação profunda, depressão respiratória, coma e morte 7
Hipersensibilidade conhecida ao flurazepam ou outros benzodiazepínicos 7
Pacientes idosos com múltiplas comorbidades: risco extremamente elevado de eventos adversos 2, 5, 4
Algoritmo de Decisão Prática
Primeiro: Implementar TCC-I (controle de estímulos, restrição do sono, técnicas de relaxamento) 1, 2
Segundo: Se TCC-I insuficiente, adicionar farmacoterapia de primeira linha:
Terceiro: Se primeira linha falhar, tentar agentes alternativos da mesma classe 1, 6
Quarto: Considerar antidepressivos sedativos em baixa dose se depressão/ansiedade comórbida 1, 6
Último recurso: Flurazepam pode ser considerado apenas se todas as opções acima falharam, o paciente não tem contraindicações, e há supervisão médica rigorosa 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Nunca prescrever flurazepam como primeira linha para insônia devido aos riscos superiores aos benefícios 1, 2, 4
Evitar em idosos sempre que possível: o risco de quedas, fraturas e comprometimento cognitivo é inaceitavelmente alto 2, 5, 3, 4
Não combinar com outros depressores do SNC (álcool, opioides, outros sedativos) devido ao risco de depressão respiratória 7
Não usar em pacientes com apneia do sono ou doença pulmonar grave devido ao risco de depressão respiratória 1, 7
Evitar uso prolongado: a dependência física e psicológica se desenvolve rapidamente, e a descontinuação abrupta pode causar reações de abstinência potencialmente fatais 7, 3