What alternatives can be used to treat insomnia in an elderly patient or one with complex medical history when temazepam (Restoril) and eszopiclone (Lunesta) are not available?

Alternativas ao Temazepam e Eszopiclona para Insônia

Quando temazepam e eszopiclona não estão disponíveis, recomendo zolpidem 10 mg (5 mg em idosos) como primeira linha farmacológica, sempre combinado com Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I). 1, 2

Abordagem Algorítmica de Tratamento

Primeira Linha: TCC-I + Farmacoterapia Apropriada

A TCC-I deve ser iniciada antes ou simultaneamente com qualquer medicação, pois demonstra eficácia superior a longo prazo com benefícios sustentados após descontinuação. 1, 2 A TCC-I inclui controle de estímulos, restrição de sono, técnicas de relaxamento e reestruturação cognitiva. 1

Opções Farmacológicas por Padrão de Insônia

Para insônia de início do sono:

• Zolpidem 10 mg (5 mg em idosos ≥65 anos) - eficaz para latência do sono com evidência de qualidade moderada 1, 2, 3
• Zaleplon 10 mg (5 mg em idosos) - meia-vida ultra-curta (~1 hora), mínima sedação residual 1, 2, 4
• Ramelteon 8 mg - agonista de receptores de melatonina, sem potencial de dependência, particularmente adequado para pacientes com histórico de abuso de substâncias 1, 2
• Triazolam 0,25 mg - não considerado primeira linha devido à associação com ansiedade rebote 1

Para insônia de manutenção do sono:

• Zolpidem 10 mg (5 mg em idosos) - eficaz tanto para início quanto manutenção 1, 2, 3
• Doxepina 3-6 mg - reduz despertar após início do sono em 22-23 minutos, efeitos anticolinérgicos mínimos nesta dose baixa 1, 2
• Suvorexant 10 mg - antagonista de receptores de orexina, reduz despertar após início do sono em 16-28 minutos 1, 2

Sequência de Tratamento Recomendada

1. Primeira tentativa: Agonistas de receptores benzodiazepínicos de ação curta/intermediária (zolpidem, zaleplon) ou ramelteon 1, 2

2. Segunda tentativa: Se o agente inicial falhar, tente um BzRA alternativo da mesma classe 1

3. Terceira tentativa: Antidepressivos sedativos (doxepina em dose baixa), especialmente quando há depressão/ansiedade comórbida 1, 2

Considerações Críticas de Segurança

Populações Especiais

Pacientes idosos (≥65 anos):

• Dose máxima de zolpidem: 5 mg devido ao aumento da sensibilidade e risco de quedas 1, 2, 3
• Ramelteon 8 mg ou doxepina 3 mg são as escolhas mais seguras devido ao risco mínimo de quedas e comprometimento cognitivo 2, 3
• Evite completamente benzodiazepínicos de ação longa 2, 3

Pacientes com histórico de abuso de substâncias:

• Ramelteon é a única escolha apropriada - medicamento não controlado pela DEA, zero potencial de abuso 1, 2
• Evite benzodiazepínicos tradicionais que têm maior potencial de abuso 3, 5

Pacientes com insuficiência hepática:

• Zaleplon: reduzir dose para 5 mg (depuração reduzida em 70% na cirrose compensada) 2, 6
• Ramelteon e doxepina em dose baixa permanecem opções seguras 2

Avisos de Segurança da FDA

Todos os hipnóticos BzRAs podem causar comportamentos complexos do sono (dirigir dormindo, caminhar dormindo), e os pacientes devem ser alertados sobre esses riscos. 1, 2 A medicação deve ser interrompida imediatamente se o paciente descobrir que realizou atividades enquanto não estava totalmente acordado. 2

Comprometimento da condução e acidentes com veículos motorizados foram documentados com todos os hipnóticos benzodiazepínicos e não-benzodiazepínicos. 1, 2

Medicamentos a Evitar

Anti-histamínicos de venda livre (difenidramina): Não recomendados devido à falta de dados de eficácia, forte efeitos anticolinérgicos causando confusão, retenção urinária, risco de quedas em idosos e sedação diurna. 1, 2

Trazodona: Explicitamente NÃO recomendada para insônia de início ou manutenção do sono - a Academia Americana de Medicina do Sono não encontrou diferenças na eficiência do sono versus placebo. 1, 2

Antipsicóticos (quetiapina, olanzapina): Não devem ser usados como tratamento de primeira linha devido a efeitos colaterais metabólicos problemáticos. 1, 2

Benzodiazepínicos de ação longa (lorazepam, diazepam): Caracterizados por meia-vida superior a 24 horas, metabólitos farmacologicamente ativos, acúmulo com doses múltiplas e maior risco de quedas e comprometimento cognitivo. 3, 5

Suplementos herbais (valeriana) e substâncias nutricionais (melatonina): Não recomendados devido a evidências insuficientes de eficácia. 1, 2

Estratégia de Implementação

Use a menor dose eficaz pela menor duração possível (tipicamente 2-4 semanas para insônia aguda). 1, 2, 3 Reavalie após 1-2 semanas para avaliar eficácia na latência do sono, manutenção e funcionamento diurno. 2

A educação do paciente é obrigatória antes de prescrever, incluindo discussão sobre objetivos do tratamento e expectativas realistas, alerta sobre potenciais efeitos colaterais e preocupações de segurança, e triagem para comportamentos complexos do sono. 1, 2

Monitoramento regular é essencial para avaliar eficácia, efeitos colaterais e necessidade contínua de medicação. 1, 2 A medicação deve ser reduzida gradualmente quando as condições permitirem, e a TCC-I pode facilitar a descontinuação bem-sucedida. 2, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

Falhar em implementar TCC-I juntamente com medicação - as intervenções comportamentais fornecem efeitos mais sustentados do que a medicação isolada. 1, 2

Usar doses apropriadas para adultos mais jovens em idosos - zolpidem requer ajuste de dose por idade (máximo de 5 mg). 1, 2

Continuar farmacoterapia a longo prazo sem reavaliação periódica - a rotulagem da FDA indica que os tratamentos farmacológicos para insônia são destinados ao uso de curto prazo. 1, 2

Combinar múltiplos agentes sedativos simultaneamente - aumenta significativamente os riscos de comportamentos complexos do sono, comprometimento cognitivo, quedas e fraturas. 2