Manejo del Temblor Post-Bloqueo Neuroaxial en Cesárea
El temblor post-anestesia neuroaxial en cesárea debe tratarse con dexmedetomidina intravenosa en bolo único de 30 μg, que detiene el temblor en promedio en 2.6 minutos, con efecto sostenido hasta 15 minutos en el 90% de las pacientes. 1
Epidemiología y Significancia Clínica
El temblor perioperatorio ocurre en 29-55% de las pacientes sometidas a cesárea bajo anestesia neuroaxial 2, 3. Este fenómeno interfiere con la monitorización de signos vitales (oximetría de pulso, presión arterial, electrocardiograma), aumenta el consumo de oxígeno, puede desencadenar isquemia miocárdica, incrementa las presiones intraocular e intracraneal, aumenta el dolor de la herida y retrasa la cicatrización 4, 2. Además, genera una experiencia angustiante y desagradable para la paciente 4, 2.
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Dexmedetomidina Intravenosa (Opción Preferida)
- Administrar un bolo intravenoso único de 30 μg de dexmedetomidina después del nacimiento del bebé 1
- Este tratamiento reduce la duración media del temblor a 2.6 minutos comparado con 17.9 minutos con placebo (diferencia de -15.3 minutos) 1
- El efecto persiste hasta 15 minutos después de la administración, con cese completo del temblor en 90% de las pacientes versus 22.5% en el grupo control 1
- No se observaron efectos adversos, incluyendo bradicardia, en el estudio pivotal 1
Opciones Alternativas Efectivas
Si la dexmedetomidina no está disponible, las siguientes opciones son efectivas:
- Ketamina intravenosa 0.2 mg/kg: Reduce la incidencia de temblor a 41.5% versus 70.7% con placebo, y disminuye el temblor grado 3 a 19.5% versus 39% 4
- Tramadol intravenoso 0.5 mg/kg: Reduce la incidencia de temblor a 53.7% versus 70.7% con placebo, y disminuye el temblor grado 3 a 22% versus 39% 4
Ambos fármacos mostraron resultados neonatales y complicaciones perioperatorias comparables al grupo control 4.
Prevención Farmacológica
Para pacientes con alto riesgo de temblor, considerar profilaxis con:
- Dexmedetomidina intratecal: Efectiva pero dependiente de la dosis administrada 5
- Fentanilo intratecal, sufentanilo intratecal, o meperidina intratecal: Todos beneficiosos para reducir el temblor 5
- Ketamina intravenosa profiláctica 0.2 mg/kg o tramadol intravenoso 0.5 mg/kg: Recomendados para profilaxis en parturientas sometidas a cesárea bajo anestesia espinal 4
Nota importante: El sulfato de magnesio intratecal resulta en alivio transitorio del temblor sin efecto persistente 5. El ondansetrón intravenoso mostró resultados contradictorios en dos estudios, por lo que no se puede recomendar de manera concluyente 5.
Medidas No Farmacológicas
Prevención de Hipotermia
La prevención de hipotermia es fundamental, ya que puede ocurrir en 50-80% de pacientes bajo anestesia espinal 6:
- Calentamiento con aire forzado 6
- Calentamiento de líquidos intravenosos 6
- Aumento de la temperatura del quirófano: Mantener temperatura ambiente ≥21°C reduce significativamente la hipotermia materna 6
- Monitorización apropiada de temperatura: La temperatura cutánea puede usarse durante anestesia neuroaxial, pero es 2.0-4.0°C menor que la temperatura central 6
El calentamiento activo (aire forzado o líquidos IV) reduce significativamente el cambio de temperatura (p=0.0002), disminuye episodios de temblor (p=0.0004), y mejora la temperatura al final de la cirugía (p<0.00001) 6.
Calentamiento de Superficie
- Aplicar calentamiento de superficie (surface counterwarming) como intervención no farmacológica anti-temblor 6
- El precalentamiento y calentamiento intraoperatorio son intervenciones simples y efectivas, aunque el efecto depende de la duración del tratamiento 2
Algoritmo de Manejo Estructurado
Paso 1 - Prevención:
- Implementar calentamiento activo con aire forzado + líquidos IV calientes 6
- Mantener temperatura de quirófano ≥21°C 6
- Considerar profilaxis farmacológica (ketamina 0.2 mg/kg IV o tramadol 0.5 mg/kg IV) en pacientes de alto riesgo 4
Paso 2 - Tratamiento al Inicio del Temblor:
- Administrar dexmedetomidina 30 μg IV en bolo único (primera línea) 1
- Si no disponible: ketamina 0.2 mg/kg IV o tramadol 0.5 mg/kg IV 4
Paso 3 - Evaluación de Respuesta:
- Evaluar respuesta a los 2-3 minutos 1
- Si persiste temblor significativo a los 15 minutos, considerar dosis adicional o agente alternativo 1
Consideraciones Especiales y Precauciones
- Seguridad neonatal: Todos los fármacos mencionados (dexmedetomidina, ketamina, tramadol) mostraron resultados neonatales comparables al placebo cuando se administran después del nacimiento 4, 1
- Timing de administración: Administrar tratamiento farmacológico DESPUÉS del nacimiento del bebé para evitar exposición fetal 4, 1
- Monitorización hemodinámica: Aunque la dexmedetomidina no causó bradicardia en el estudio principal, mantener vigilancia de signos vitales 1
- Diferenciación de complicaciones: El temblor debe diferenciarse de complicaciones neurológicas serias; si hay bloqueo motor prolongado o síntomas neurológicos asociados, evaluar inmediatamente para descartar hematoma epidural 6
Errores Comunes a Evitar
- No subestimar el impacto clínico: El temblor no es meramente una molestia; puede aumentar el consumo de oxígeno de manera catastrófica en parturientas con enfermedad cardiovascular isquémica 5
- No retrasar el tratamiento: El temblor interfiere con la monitorización de signos vitales y debe tratarse prontamente 4, 2
- No confiar únicamente en medidas no farmacológicas: Aunque el calentamiento es importante, el tratamiento farmacológico es necesario una vez que el temblor se establece 2, 1
- No usar sulfato de magnesio como tratamiento definitivo: Su efecto es solo transitorio 5