Why do many patients with insomnia sleep well with trazodone despite limited evidence supporting its use as a sleep aid?

Por Que Tantos Doentes Dormem Bem com Trazodona Apesar da Falta de Evidência?

A Realidade Clínica vs. A Evidência Científica

A trazodona é amplamente prescrita para insónia porque produz sedação imediata e os doentes reportam melhoria subjetiva do sono, mas as diretrizes médicas recomendam contra o seu uso porque os estudos mostram benefícios objetivos mínimos que não justificam os riscos. 1, 2

Esta discrepância entre a prática clínica e as recomendações académicas existe por várias razões fundamentais:

Por Que os Doentes Sentem Que Funciona

Efeitos Sedativos Imediatos

• A trazodona causa sonolência pronunciada devido às suas propriedades anti-histamínicas e antagonismo dos receptores de serotonina, criando uma sensação subjetiva de "dormir melhor" 3, 4
• Os doentes reportam melhoria na qualidade subjetiva do sono, mesmo quando as medições objetivas (polissonografia) não mostram diferenças significativas comparado com placebo 1

Efeito Placebo Potente

• Estudos mostram que 65,4% dos doentes com placebo também reportam eventos adversos (incluindo sonolência), demonstrando o forte componente psicológico 2
• A expectativa de que um medicamento "para dormir" vai funcionar é extremamente poderosa na insónia 1

O Que a Evidência Realmente Mostra

Benefícios Objetivos Mínimos

• Redução da latência do sono: apenas 10,2 minutos (abaixo do limiar de significância clínica) 1, 2
• Aumento do tempo total de sono: apenas 21,8 minutos (clinicamente insignificante) 1, 2
• Não há diferenças na eficiência do sono comparado com placebo 1
• Não há melhoria no tempo acordado após início do sono 1

Qualidade da Evidência é Fraca

• Os estudos têm durações muito curtas (média de 1,7 semanas) com seguimento de apenas 1-4 semanas 1
• Muitos estudos foram conduzidos em populações deprimidas, não em insónia primária 4, 5
• A evidência é de baixa qualidade segundo critérios GRADE 1

Por Que as Diretrizes Recomendam Contra

Perfil de Efeitos Adversos Significativo

• 75% dos doentes têm eventos adversos (vs. 65,4% com placebo) 2, 6
• Cefaleia em 30% (vs. 19% placebo) 6
• Sonolência diurna em 23% (vs. 8% placebo) 6
• Compromisso da memória de curto prazo, aprendizagem verbal, equilíbrio e resistência muscular 3
• Risco de hipotensão ortostática e quedas, especialmente em idosos 6
• Tolerância desenvolve-se após 3-4 dias de uso contínuo 4

Recomendações Formais

• A Academia Americana de Medicina do Sono dá uma recomendação FRACA CONTRA o uso de trazodona para insónia 1, 2
• As diretrizes VA/DoD de 2019 recomendam explicitamente contra o uso de trazodona, concluindo que os efeitos adversos superam os benefícios mínimos 1, 2

O Que Deveria Ser Usado

Primeira Linha

• Terapia cognitivo-comportamental para insónia (TCC-I) é o tratamento de primeira linha recomendado por todas as diretrizes 1, 2, 6

Segunda Linha (Se Farmacoterapia Necessária)

• Para início do sono: eszopiclone, zolpidem, zaleplon, ou ramelteon 2, 6
• Para manutenção do sono: suvorexant ou doxepina (3-6 mg) 1, 2, 6
• Usar na dose mais baixa eficaz e pelo menor tempo possível 1, 6

Terceira Linha (Apenas)

• Trazodona pode ser considerada apenas quando tratamentos de primeira e segunda linha falharam, ou quando existe depressão comórbida 2
• Esta é a razão chave: trazodona pode ter utilidade em contextos específicos não abordados pelas diretrizes de insónia primária 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não aumentar a dose de trazodona - doses mais altas não têm suporte nas diretrizes e aumentam o risco de eventos adversos 6
• Não usar anti-histamínicos - os Critérios de Beers de 2019 recomendam fortemente evitar em idosos, e desenvolve-se tolerância após 3-4 dias 1, 6
• Não usar benzodiazepinas - risco de dependência, quedas, compromisso cognitivo e depressão respiratória 1, 6
• Não usar antipsicóticos (como quetiapina) - evidência escassa e riscos graves incluindo aumento da mortalidade em idosos 1, 6

A Resposta ao "Escândalo"

Não é um escândalo - é a diferença entre efeito sedativo imediato (que os doentes sentem) e benefício terapêutico real (que os estudos medem). 1, 4 A trazodona faz os doentes sentirem-se sonolentos, mas não melhora significativamente os parâmetros objetivos do sono, e os riscos (quedas, compromisso cognitivo, eventos adversos em 75% dos doentes) superam os benefícios mínimos de 10-20 minutos de sono adicional. 2, 6, 3

As sociedades de medicina do sono baseiam as suas recomendações em evidência objetiva de morbilidade, mortalidade e qualidade de vida - não em relatos subjetivos de sedação. 1