Escolha entre Escitalopram e Sertralina
Para a maioria dos pacientes com transtorno depressivo maior, tanto escitalopram quanto sertralina são igualmente eficazes, portanto a escolha deve basear-se no perfil de efeitos adversos, interações medicamentosas e características específicas do paciente. 1
Eficácia Comparativa
Eficácia Geral
- Não há diferença clinicamente significativa na eficácia entre escitalopram e sertralina para depressão maior. 1
- Estudos diretos comparando escitalopram 10 mg/dia com sertralina 50-200 mg/dia mostraram taxas de resposta similares (75% vs 70%, respectivamente) e mudanças equivalentes nas escalas MADRS. 2
- Em pacientes indianos, as taxas de remissão em 4 semanas foram comparáveis: 74% para escitalopram vs 77% para sertralina. 3
Depressão Grave
- Em depressão grave (MADRS ≥30), escitalopram demonstrou superioridade sobre citalopram, mas não há evidência direta comparando com sertralina nesta população. 4
- Ambos os medicamentos são mais eficazes em depressão grave do que em depressão leve a moderada. 1
Perfil de Efeitos Adversos
Tolerabilidade Geral
- Escitalopram apresenta perfil de efeitos adversos ligeiramente mais favorável que sertralina. 3, 5
- Efeitos adversos foram reportados em 45% dos pacientes com escitalopram vs 56% com sertralina. 3
- Descontinuação por efeitos adversos: 2% com escitalopram vs 4% com sertralina. 2
Efeitos Adversos Comuns
- Ambos compartilham efeitos típicos dos ISRSs: náusea, boca seca, diarreia, cefaleia, sonolência, insônia, disfunção sexual e agitação. 6
- Náusea e vômitos são as causas mais comuns de descontinuação em ambos. 1
Síndrome de Descontinuação
- Sertralina apresenta risco moderado de síndrome de descontinuação (tontura, fadiga, náusea, insônia, distúrbios sensoriais). 6
- Escitalopram tem menor incidência de sintomas de descontinuação comparado a outros ISRSs. 5
Interações Medicamentosas
Escitalopram
- Escitalopram possui o menor potencial de interações medicamentosas entre todos os ISRSs devido a efeitos mínimos nas isoenzimas CYP450. 6
- Esta característica torna escitalopram preferível em pacientes polimedicados ou idosos. 1
Sertralina
- Sertralina tem potencial moderado de interações através da inibição do CYP2D6, afetando o metabolismo de antipsicóticos, betabloqueadores e outros medicamentos. 6, 7
- Pode aumentar concentrações plasmáticas de antidepressivos tricíclicos quando coadministrados. 7
- Reduz clearance de tolbutamida em 16%, requerendo cautela em diabéticos. 7
Considerações de Dosagem
Escitalopram
- Dose fixa de 10 mg/dia é eficaz para maioria dos pacientes, com possibilidade de aumento para 20 mg/dia. 8, 2
- Dosagem uma vez ao dia é mantida consistentemente. 6
- Em idosos, 10 mg/dia é a dose recomendada devido ao aumento de 50% na meia-vida. 8
Sertralina
- Requer titulação: início com 50 mg/dia, com aumentos semanais de 50 mg conforme necessário (faixa: 50-200 mg/dia). 2
- Dose média efetiva em estudos foi 144 mg/dia (mediana 150 mg/dia). 2
- Pode requerer dosagem duas vezes ao dia em doses baixas em jovens. 6
Populações Especiais
Idosos
- Escitalopram é preferível em idosos devido ao menor potencial de interações medicamentosas e perfil de segurança favorável. 1
- Tanto escitalopram quanto sertralina estão entre os agentes preferidos para idosos, enquanto paroxetina e fluoxetina devem ser evitados. 1
- Ambos apresentam risco aumentado de hiponatremia em idosos, requerendo monitoramento. 8
Adolescentes
- Escitalopram tem eficácia estabelecida em adolescentes (12-17 anos) para depressão maior. 8
- Ambos carregam advertência de caixa preta para pensamento e comportamento suicida até 24 anos (1% vs 0,2% com placebo). 6
- Monitoramento rigoroso é essencial, especialmente nos primeiros meses e após ajustes de dose. 6
Lactação
- Escitalopram é excretado no leite materno (3,9% da dose materna ajustada por peso), com relatos de sedação excessiva, agitação e ganho de peso inadequado em lactentes. 8
- Lactentes expostos devem ser monitorados para esses efeitos adversos. 8
Algoritmo de Decisão Clínica
Escolha Escitalopram quando:
- Paciente polimedicado ou com alto risco de interações medicamentosas 6
- Paciente idoso 1
- Preferência por dose fixa simples sem necessidade de titulação 2
- Histórico de má tolerância a outros ISRSs 3, 5
- Depressão grave (MADRS ≥30) 4
Escolha Sertralina quando:
- Paciente sem múltiplas medicações concomitantes 6
- Preferência do paciente por medicamento com longa história de uso 1
- Necessidade de flexibilidade na titulação de dose 2
- Falha de tratamento com escitalopram (estudo STAR*D mostrou equivalência na troca) 1
Monitoramento e Ajustes
Avaliação Inicial
- Avaliar status do paciente, resposta terapêutica e efeitos adversos dentro de 1-2 semanas do início. 1
- Monitoramento rigoroso para pensamentos suicidas, especialmente nos primeiros 1-2 meses. 1
Resposta Inadequada
- Modificar tratamento se não houver resposta adequada em 6-8 semanas. 1
- Taxa de não-resposta: 38% dos pacientes não alcançam resposta e 54% não alcançam remissão com antidepressivos de segunda geração. 1
- Ao trocar de um ISRS para outro (incluindo entre escitalopram e sertralina), 25% dos pacientes tornam-se livres de sintomas. 1
Duração do Tratamento
- Primeiro episódio de depressão maior deve ser tratado por pelo menos 4 meses. 1
- Pacientes com depressão recorrente podem beneficiar-se de tratamento prolongado. 1