What is the initial management approach for a patient with radiographic evidence of knee osteoarthritis?

Grados Radiológicos de la Artrosis de Rodilla

Sistema de Clasificación Radiográfica

El sistema de clasificación Kellgren-Lawrence es el método recomendado para evaluar la severidad de la artrosis de rodilla mediante radiografías con carga de peso. 1

Importancia de las Radiografías con Carga de Peso

• Las radiografías con carga de peso son esenciales porque demuestran el estrechamiento funcional del espacio articular bajo carga fisiológica, lo cual las radiografías sin carga no pueden mostrar. 1
• El American College of Rheumatology recomienda usar evaluaciones radiográficas con carga de peso para evaluar apropiadamente el estrechamiento del espacio articular y la severidad de la enfermedad. 1

Manejo Inicial Basado en la Evaluación Radiográfica

Evaluación Inicial Biopsicosocial

Todo paciente con evidencia radiográfica de artrosis de rodilla debe recibir una evaluación inicial que incluya: 2

• Estado físico: dolor, fatiga, calidad del sueño, estado articular de miembros inferiores (pie, rodilla, cadera), movilidad, fuerza, alineación articular, propiocepción, postura, comorbilidades y peso 2
• Actividades de la vida diaria 2
• Participación: trabajo/educación, ocio, roles sociales 2
• Estado de ánimo 2
• Necesidades de educación en salud, creencias sobre salud y motivación para el automanejo 2

Plan de Manejo Individualizado Multicomponente

Todos los pacientes con artrosis de rodilla deben recibir un plan de manejo individualizado que incluya los siguientes componentes centrales no farmacológicos: 2

1. Educación e Información (Prioridad #1)

• Proporcionar información, educación y consejos sobre estrategias de automanejo considerando los modos de entrega disponibles. 2
• La educación debe abordar específicamente la naturaleza de la artrosis, sus causas, consecuencias y pronóstico. 2
• Debe ser individualizada según las percepciones de enfermedad y capacidad educativa del paciente. 2
• Debe reforzarse en encuentros clínicos subsecuentes. 2

2. Programa de Ejercicio (Prioridad #3)

Iniciar inmediatamente ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps específicos para la articulación con entrenamiento de resistencia progresiva, que demuestra tamaños de efecto de 0.57-1.0 para artrosis de rodilla con beneficios que duran 6-18 meses. 3

• Ofrecer un programa de ejercicio (fuerza, aeróbico, flexibilidad o neuromotor) con dosis adecuada y progresión adaptada a su función física, preferencias y servicios disponibles. 2
• El ejercicio aeróbico como programas de caminata o ciclismo estacionario durante 30-60 minutos diarios a intensidad moderada muestra eficacia igual al entrenamiento de resistencia durante 18 meses. 3
• Los programas de ejercicio acuático pueden considerarse como opción alternativa de bajo impacto. 3

3. Modo de Entrega del Ejercicio (Prioridad #4)

• El modo de entrega (sesiones individuales o grupales, supervisadas o no supervisadas, presenciales o mediante tecnología digital, ejercicio terrestre o acuático) debe seleccionarse según disponibilidad local y preferencias del paciente. 2
• Referir para 12 o más sesiones de fisioterapia directamente supervisadas, con transición a mantenimiento en casa. 3

4. Pérdida de Peso si Hay Sobrepeso u Obesidad (Prioridad #5)

• Ofrecer educación sobre la importancia de mantener un peso saludable. 2
• Aquellos con sobrepeso u obesidad deben recibir apoyo para lograr y mantener la pérdida de peso. 2
• Iniciar consejería de reducción de peso inmediatamente si el paciente tiene sobrepeso, ya que esto muestra efectos positivos uniformes sobre el dolor y reduce el riesgo de progresión sintomática. 3

5. Reducción de Factores Mecánicos Adversos (Prioridad #8)

• Considerar ayudas para caminar, calzado apropiado, dispositivos de asistencia y adaptaciones en el hogar y trabajo para reducir el dolor y aumentar la participación. 2
• Las ortesis de rodilla (mangas, vendajes elásticos) o plantillas muestran efectos positivos pequeños pero consistentes sobre el dolor. 3

Manejo Farmacológico Escalonado

Primer Escalón: Paracetamol

Iniciar con paracetamol 3000-4000 mg diarios como analgésico oral preferido a largo plazo, con tasas de eventos adversos de solo 1.5%. 3

• El paracetamol hasta 4000 mg/día es la primera línea para control del dolor debido a su perfil de seguridad favorable. 1, 4

Segundo Escalón: AINEs Tópicos

• Si el paracetamol proporciona alivio inadecuado, agregar AINEs tópicos antes de considerar AINEs orales, ya que las aplicaciones tópicas tienen eficacia clínica con seguridad superior comparada con formulaciones sistémicas. 3
• Los AINEs tópicos pueden aplicarse sin preocupación por el estado de carga de peso. 1

Tercer Escalón: AINEs Orales

• Considerar AINEs orales (ibuprofeno 1200-3200 mg diarios en dosis divididas) solo si los AINEs tópicos y paracetamol fallan, usando la dosis efectiva más baja durante la duración más corta. 3
• Usar con gastroprotección apropiada si es necesario. 1, 4

Terapias Intraarticulares

• Reservar inyecciones intraarticulares de corticosteroides para exacerbaciones agudas de dolor, especialmente si se acompaña de derrame articular, limitando la frecuencia a 3-4 inyecciones por año. 3
• Las inyecciones de corticosteroides son particularmente útiles para brotes agudos con efusión. 1, 4

Consideraciones Especiales por Comorbilidades

• Insuficiencia cardíaca: Evitar AINEs debido a retención de líquidos y riesgos cardiovasculares. 4
• Problemas gastrointestinales: Iniciar con paracetamol o AINEs tópicos, considerar tramadol o terapias intraarticulares si es necesario. 4
• Función renal deteriorada: Evitar todos los AINEs, usar paracetamol, tramadol u opioides en su lugar. 4

Monitoreo y Escalamiento

• Reevaluar la respuesta a las 2 semanas después de iniciar ejercicio y paracetamol. 3
• Si los síntomas permanecen severos a pesar de 3-6 meses de manejo conservador máximo, considerar consulta ortopédica para evaluación de opciones quirúrgicas (osteotomía o reemplazo total de rodilla). 3
• Referir para artroplastia total de rodilla cuando hay evidencia radiográfica de artrosis, dolor y discapacidad refractarios, e impacto significativo en la calidad de vida. 4

Trampa Común a Evitar

• No realizar artroscopia de rutina para tratar artrosis de rodilla, ya que varios estudios de alta calidad han demostrado que no es un tratamiento muy efectivo para la mayoría de los casos. 5