Definición de Osteoporosis y Diagnóstico por Densitometría (T-score)
Definición de Osteoporosis
La osteoporosis se define como un trastorno esquelético caracterizado por baja densidad mineral ósea (DMO) con un T-score ≤ -2.5 desviaciones estándar por debajo del promedio de adultos jóvenes sanos, medido por densitometría (DEXA) en columna lumbar, cuello femoral o cadera total. 1
La osteoporosis representa una condición de masa ósea disminuida y deterioro microarquitectónico del tejido óseo que predispone a un riesgo aumentado de fracturas por fragilidad. 1, 2 Esta definición operacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se aplica específicamente a mujeres posmenopáusicas y hombres ≥50 años. 1
Diagnóstico por Densitometría: Interpretación del T-score
Criterios Diagnósticos Estándar
La densitometría de rayos X de energía dual (DEXA) de columna lumbar y cadera es el estándar de oro para diagnosticar osteoporosis. 1 Los resultados se expresan como T-scores que representan desviaciones estándar del promedio de adultos jóvenes sanos:
- Normal: T-score ≥ -1.0 1
- Osteopenia (masa ósea baja): T-score entre -1.0 y -2.5 1
- Osteoporosis: T-score ≤ -2.5 1
- Osteoporosis severa o establecida: T-score ≤ -2.5 más una o más fracturas por fragilidad 1
Sitios de Medición Prioritarios
El cuello femoral es el sitio de referencia recomendado por la OMS y las sociedades internacionales para el diagnóstico. 1 Sin embargo, el diagnóstico puede establecerse si el T-score ≤ -2.5 se encuentra en cualquiera de estos sitios: columna lumbar, cuello femoral, cadera total, o radio distal (1/3 del radio). 1
Consideraciones Especiales por Edad y Sexo
En mujeres premenopáusicas y hombres <50 años, NO se debe usar el T-score para diagnóstico; en su lugar, se utiliza el Z-score (comparación con personas de la misma edad y sexo). 1, 3 Un Z-score ≤ -2.0 se define como "DMO por debajo del rango esperado para la edad". 1
Para este grupo etario, el diagnóstico de osteoporosis requiere tanto DMO baja (Z-score ≤ -2.0) como fracturas por fragilidad o enfermedad subyacente. 3 No se debe diagnosticar osteoporosis basándose únicamente en la DMO en adultos jóvenes. 3
Limitaciones Importantes de la DEXA
Los resultados pueden variar según el equipo utilizado, los métodos de energía dual, la calibración, los detectores, y los estándares de referencia. 1 Por esta razón, el monitoreo seriado debe realizarse en el mismo equipo usando los mismos estándares de referencia. 1
La osteoartritis o calcificación aórtica pueden producir valores falsamente elevados de DMO. 1 Además, la DMO baja medida por DEXA es un predictor imperfecto del riesgo de fractura, identificando menos de la mitad de las personas que posteriormente sufrirán una fractura osteoporótica. 1
Diagnóstico Alternativo por Fractura
La osteoporosis puede diagnosticarse clínicamente por la ocurrencia de una fractura por fragilidad, independientemente del T-score. 1 Recientemente se ha recomendado incluir la ocurrencia de fracturas en la definición de osteoporosis, dado que el 60% de las fracturas osteoporóticas ocurren en pacientes con T-score >-2.5. 1
Opciones de Tratamiento para Pacientes Ancianos con Masa Ósea Baja
Medidas No Farmacológicas Fundamentales
Todos los pacientes deben recibir:
- Calcio: 1,200 mg/día 1
- Vitamina D: 400-800 UI/día (algunos estudios sugieren hasta 800 UI) 1, 4
- Ejercicio regular 1, 4
- Evitar tabaquismo y consumo excesivo de alcohol (≥3 bebidas/día) 1, 4
- Programas de prevención de caídas 1
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Para pacientes ancianos con osteoporosis establecida (T-score ≤ -2.5), los bifosfonatos son el tratamiento de primera línea, con evidencia de reducción del riesgo de fractura de cadera (RR 0.64) y fracturas vertebrales clínicas (54-68% de reducción). 1
Bifosfonatos
- Alendronato: Reduce marcadores de resorción ósea en 50-70% y aumenta la DMO progresivamente. 5 Inhibe específicamente la actividad osteoclástica sin afectar directamente la formación ósea. 5
- Risedronato, ibandronato, ácido zoledrónico: Alternativas efectivas 1
Denosumab
- Denosumab 60 mg subcutáneo cada 6 meses: Reduce el riesgo de fractura de cadera (RR 0.61) y aumenta significativamente la DMO. 1, 6
- En hombres con osteoporosis, denosumab aumentó la DMO de columna lumbar en 5.7% vs 0.9% con placebo a 1 año (diferencia de tratamiento 4.8%, p<0.0001). 6
Advertencia crítica: El denosumab suprime marcadamente la remodelación ósea; en biopsias, 33-67% de pacientes no mostraron marcaje de tetraciclina, indicando formación ósea suprimida. 6 Las consecuencias a largo plazo de este grado de supresión son desconocidas. 6
Agentes Anabólicos
- Teriparatide: Reduce fracturas vertebrales clínicas en 76% a 17 meses 1
- Romosozumab: Reduce fracturas vertebrales clínicas en 82% a 12 meses 1
- Romosozumab seguido de alendronato: En pacientes de alto riesgo, más efectivo que alendronato solo para reducir fracturas de cadera (RR 0.62) 1
Agentes NO Recomendados
El American College of Physicians recomienda CONTRA el uso de terapia estrogénica menopáusica, estrógeno más progestágeno, o raloxifeno para el tratamiento de osteoporosis en mujeres. 1 Esta es una recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada. 1
Estrategia de Tratamiento según Riesgo
Para pacientes con osteopenia (T-score entre -1.0 y -2.5) de 65 años o más con alto riesgo de fractura, la decisión de tratar debe basarse en:
- Preferencias del paciente
- Perfil de riesgo de fractura (considerar herramienta FRAX de la OMS) 1
- Balance de beneficios, daños y costos de medicamentos 1
Pacientes con T-score <-1.5 tienen alto riesgo de fracturas vertebrales y de cadera, lo que apoya iniciar terapia específica en este umbral. 1
Monitoreo del Tratamiento
El American College of Physicians recomienda CONTRA el monitoreo de densidad ósea durante el período de tratamiento farmacológico de 5 años para osteoporosis en mujeres. 1 Esta recomendación débil se basa en evidencia de baja calidad. 1
Consideraciones Especiales
Para pacientes con osteoporosis inducida por glucocorticoides (≥7.5 mg/día de prednisona o equivalente), tanto denosumab como bifosfonatos son efectivos. 6 Denosumab aumentó la DMO de columna lumbar significativamente más que risedronato en esta población. 6