How to manage a patient with resistant hypertension?

Gestion de l'Hypertension Résistante

L'hypertension résistante nécessite d'abord la confirmation du diagnostic par mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures, puis l'optimisation du régime médicamenteux avec un diurétique thiazidique-like (chlorthalidone ou indapamide), un bloqueur du système rénine-angiotensine, et un inhibiteur calcique à longue durée d'action à doses maximales tolérées, suivie de l'ajout de spironolactone 25-50 mg comme quatrième agent si la kaliémie est <4,5 mEq/L et le DFGe >45 mL/min/1,73m². 1, 2

Confirmation du Diagnostic

Avant d'intensifier le traitement, vous devez éliminer la pseudo-résistance :

• Effectuez une mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures pour exclure l'effet blouse blanche, qui représente environ 50% des cas d'hypertension résistante apparente 1, 2
• Vérifiez l'observance médicamenteuse par questionnement direct, comptage des pilules ou vérification des dossiers pharmaceutiques, car la non-observance explique environ la moitié des résistances au traitement 1, 2
• Assurez-vous d'une technique de mesure appropriée avec un brassard de taille adéquate et un positionnement correct du bras 1

Recherche des Causes Secondaires

Avant d'ajouter un quatrième médicament, recherchez systématiquement :

• Dépistage de l'hyperaldostéronisme primaire par dosage matinal de l'aldostérone plasmatique et de l'activité rénine plasmatique, même avec une kaliémie normale, car un ratio aldostérone/rénine >20-30 suggère cette pathologie 1
• Évaluation de l'apnée obstructive du sommeil, particulièrement fréquente dans cette population 1, 2
• Bilan de la fonction rénale incluant le DFGe de base et recherche d'une sténose de l'artère rénale chez les patients jeunes 1
• Dosage de la TSH pour exclure une dysthyroïdie 1
• Arrêt des substances interférentes : AINS, stimulants, contraceptifs oraux, certains antidépresseurs 1, 2

Optimisation du Régime Médicamenteux à Trois Agents

Remplacez l'hydrochlorothiazide par un diurétique thiazidique-like car ils sont significativement plus efficaces :

• Chlorthalidone 12,5-25 mg une fois par jour ou indapamide 1,5-2,5 mg une fois par jour pour un contrôle tensionnel sur 24 heures supérieur 1, 2
• Utilisez un diurétique de l'anse (furosémide, torsémide) si le DFGe <30 mL/min/1,73m² ou en présence de surcharge volumique clinique, car les thiazides deviennent inefficaces à ce niveau de fonction rénale 1, 2
• Maximisez les doses du bloqueur du système rénine-angiotensine (lisinopril jusqu'à 40 mg, losartan jusqu'à 100 mg) et de l'inhibiteur calcique à longue durée d'action 1, 3

La surcharge volumique due à une diurétique insuffisante est une cause fréquente et méconnue d'échec thérapeutique 1, 2.

Modifications du Mode de Vie

Ces interventions produisent des réductions tensionnelles substantielles et doivent être mises en œuvre simultanément :

• Restriction sodée à <2400 mg/jour (idéalement <100 mEq/24h), produisant des réductions de 9/8 mmHg chez les patients sous IEC et hydrochlorothiazide 4, 1
• Perte de 10 kg associée à une réduction moyenne de 6,0 mmHg en systolique et 4,6 mmHg en diastolique 4
• Limitation de l'alcool à ≤2 verres/jour pour les hommes, ≤1 verre/jour pour les femmes 4, 1
• Exercice aérobique minimum 30 minutes la plupart des jours de la semaine, produisant des réductions de 4-7 mmHg 4
• Régime DASH (riche en fruits, légumes, produits laitiers faibles en gras), réduisant la pression de 11,4/5 mmHg 4

Ajout d'un Quatrième Agent

La spironolactone 25-50 mg une fois par jour est l'agent de quatrième ligne le plus efficace, comme démontré par l'essai PATHWAY-2 et les méta-analyses 1, 2, 5 :

• Vérifiez que la kaliémie est <4,5 mEq/L et le DFGe >45 mL/min/1,73m² avant l'initiation 1, 6
• Débutez à 25 mg une fois par jour, augmentez à 50 mg si la pression artérielle reste non contrôlée et le médicament est bien toléré 1
• Surveillez la kaliémie et la fonction rénale dans 1-2 semaines après l'initiation, particulièrement chez les patients sous bloqueurs du système rénine-angiotensine 1, 7, 6
• Environ 70% des adultes avec hypertension résistante sont candidats aux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes selon ces critères 1

Alternatives à la Spironolactone

Si la spironolactone est contre-indiquée ou mal tolérée :

• Éplérénone 50-200 mg/jour comme première alternative, avec moins de gynécomastie mais nécessitant des doses plus élevées pour une réduction tensionnelle équivalente 1, 5
• Amiloride comme deuxième alternative, un essai contrôlé contre placebo l'ayant trouvé plus efficace que la spironolactone 1
• Bêta-bloquants vasodilatateurs (labétalol, carvédilol, nébivolol) comme option la plus sûre pour les patients ne pouvant pas avoir de surveillance biologique régulière, car ils ne nécessitent pas de contrôle de la kaliémie 1, 8
• Doxazosine comme alternative supplémentaire 1, 8, 5

Limitation critique : Les bêta-bloquants semblent moins puissants que la spironolactone pour la réduction tensionnelle 1.

Agents de Cinquième Ligne et Au-Delà

Si la pression artérielle reste non contrôlée après optimisation du régime à quatre médicaments :

• Hydralazine uniquement après échec des autres agents, débutant à 10 mg quatre fois par jour pendant 2-4 jours, augmentant à 25 mg quatre fois par jour la première semaine, puis 50 mg quatre fois par jour en maintenance 1
• Minoxidil réservé en dernier recours en raison de multiples effets secondaires, mais efficace pour abaisser la pression artérielle dans la plupart des cas lorsque les autres agents échouent 1

Stratégie de Surveillance

• Réévaluez la réponse tensionnelle dans 2-4 semaines après tout ajustement médicamenteux 1, 7
• Ciblez une pression artérielle <130/80 mmHg, bien qu'individualisée pour les patients âgés selon la fragilité 1, 2
• Utilisez l'automesure tensionnelle à domicile pour guider la titration médicamenteuse et améliorer l'observance 1

Référence au Spécialiste

Référez à un centre spécialisé en hypertension si :

• La pression artérielle reste non contrôlée (>130/80 mmHg) après optimisation du régime à quatre médicaments avec modifications du mode de vie 1, 2, 7
• Des complications surviennent telles qu'hyperkaliémie sévère, dysfonction rénale progressive, ou difficulté à gérer le régime 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne continuez pas l'hydrochlorothiazide - passez à la chlorthalidone ou l'indapamide pour une efficacité supérieure 1, 2
• Ne sous-estimez pas la surcharge volumique - c'est une cause fréquente et méconnue d'échec thérapeutique nécessitant une diurétique optimale 1, 2
• N'utilisez pas les bêta-bloquants comme agents de première, deuxième ou troisième ligne dans l'hypertension résistante non compliquée - ils sont explicitement de quatrième ligne uniquement 1
• Ne combinez pas les inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) avec les bêta-bloquants en raison du risque accru de bradycardie et de bloc cardiaque 1

Approche Multidisciplinaire

• Simplifiez le régime médicamenteux en utilisant des produits combinés à longue durée d'action pour réduire le nombre de pilules et permettre une prise quotidienne unique 4
• Augmentez la fréquence des visites cliniques et faites tenir au patient un journal des mesures tensionnelles à domicile pour améliorer l'observance 4
• Impliquez les gestionnaires de cas infirmiers, pharmaciens et nutritionnistes dans une approche de traitement multidisciplinaire pour améliorer les résultats 4, 2