What are the guidelines for managing hypertension in adults in Canada?

Lignes directrices canadiennes pour la prise en charge de l'hypertension chez l'adulte

Au Canada, l'hypertension est définie comme une pression artérielle ≥130/80 mmHg, avec un objectif thérapeutique systolique <130 mmHg pour la plupart des adultes. 1

Diagnostic de l'hypertension

Mesure de la pression artérielle

• Utilisez une technique standardisée pour toutes les mesures tensionnelles, que ce soit au cabinet, à domicile ou en milieu communautaire 2
• Effectuez des mesures multiples au cabinet pour confirmer le diagnostic - trois mesures lors d'une visite spécifique dédiée à l'évaluation de l'hypertension 2
• Mesurez la pression artérielle au moins annuellement chez toutes les personnes à risque d'AVC, et plus fréquemment selon les circonstances cliniques individuelles 2

Confirmation du diagnostic

• L'hypertension est confirmée lorsque la pression artérielle est ≥130/80 mmHg 1
• Pour les patients avec une pression artérielle élevée (systolique >130 mmHg et/ou diastolique >85 mmHg), procédez à une évaluation approfondie pour confirmer le diagnostic 2
• Planifiez une visite de suivi spécifique pour l'évaluation et le diagnostic après une première mesure élevée 2

Objectifs tensionnels

Population générale

• Cible générale : <140/90 mmHg pour tous les patients hypertendus 2, 3, 4
• Cible optimale recommandée : systolique <130 mmHg 1
• Pour les patients ayant subi un petit AVC sous-cortical, visez une pression systolique constamment <130 mmHg 2

Populations spéciales

• Diabète : <130/80 mmHg (systolique <130 mmHg [niveau C], diastolique <80 mmHg [niveau A]) 2, 3, 4
• Maladie rénale chronique non diabétique : <140/90 mmHg 2
• Maladie rénale chronique avec protéinurie : utilisez des inhibiteurs de l'ECA comme traitement de première ligne 3, 4

Traitement pharmacologique

Seuils d'initiation du traitement

• Débutez le traitement pharmacologique immédiatement après le diagnostic pour une pression artérielle ≥130/80 mmHg 1
• Initiez ou modifiez le traitement antihypertenseur avant la sortie de l'hôpital chez les patients ayant subi un AVC ou un AIT 2
• La plupart des patients nécessitent plus d'un agent pour atteindre les objectifs tensionnels 3, 4

Choix des agents de première ligne (sans indication impérative)

Pour l'hypertension diastolique et/ou systolique :

• Diurétiques thiazidiques (traitement préféré) 3, 4
• Inhibiteurs de l'ECA (sauf chez les patients noirs) 3, 4
• Inhibiteurs calciques à longue durée d'action 3, 4
• Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) 3, 4
• Bêta-bloquants (chez les patients de moins de 60 ans) 3, 4

Pour l'hypertension systolique isolée :

• Inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à longue durée d'action 3, 4
• Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 3, 4

Bithérapie initiale

• Envisagez une combinaison de deux agents de première ligne si la pression systolique dépasse la cible de 20 mmHg ou si la pression diastolique la dépasse de 10 mmHg 4

Indications impératives (conditions comorbides)

Angine, infarctus du myocarde récent ou insuffisance cardiaque :

• Bêta-bloquants ET inhibiteurs de l'ECA comme traitement de première ligne 3, 4

Maladie cérébrovasculaire (AVC/AIT) :

• Combinaison inhibiteur de l'ECA + diurétique (traitement préféré) 3, 4

Maladie rénale chronique non diabétique avec protéinurie :

• Inhibiteurs de l'ECA 3, 4

Diabète sucré :

• Inhibiteurs de l'ECA ou ARA comme première ligne 3, 4
• Chez les patients sans albuminurie : thiazidiques ou inhibiteurs calciques dihydropyridiniques 3, 4

Modifications du mode de vie

Toutes les recommandations suivantes s'appliquent à la prévention et au traitement de l'hypertension :

Sodium alimentaire

• Limitez l'apport en sodium à <100 mmol/jour pour la prévention 3, 4
• Chez les patients hypertendus : 65-100 mmol/jour 3, 4

Activité physique

• Effectuez 30 à 60 minutes d'exercice aérobique 4 à 7 jours par semaine 3, 4

Poids corporel

• Maintenez un IMC de 18,5 à 24,9 kg/m² 3, 4
• Tour de taille : <102 cm chez les hommes, <88 cm chez les femmes 3, 4

Consommation d'alcool

• Limitez à ≤14 unités/semaine chez les hommes, ≤9 unités/semaine chez les femmes 3, 4

Alimentation

• Suivez un régime réduit en graisses saturées et en cholestérol 3, 4
• Privilégiez les fruits, légumes, produits laitiers faibles en gras, fibres alimentaires et solubles, grains entiers et protéines d'origine végétale 3, 4

Gestion du stress

• Envisagez la gestion du stress chez certains patients hypertendus 3, 4

Hypertension résistante

Définition et évaluation

• Pression artérielle au cabinet >140/90 mmHg malgré trois médicaments antihypertenseurs ou plus à doses optimales (ou maximales tolérées), incluant un diurétique 2
• Excluez d'abord les causes de pseudo-résistance : technique de mesure inadéquate, effet blouse blanche, non-observance, choix sous-optimaux de traitement, substances augmentant la pression artérielle 2
• Recherchez les causes secondaires d'hypertension 2

Traitement

• Optimisez le régime actuel incluant les modifications du mode de vie et un traitement diurétique (doses maximales tolérées, préférez les diurétiques thiazidiques-like plutôt que les thiazidiques, utilisez des diurétiques de l'anse si DFGe <30 ml/min/1,73m² ou surcharge volumique clinique) 2
• Ajoutez la spironolactone à faible dose comme 4ᵉ agent si le potassium sérique est <4,5 mmol/L et le DFGe >45 ml/min/1,73m² 2
• Si la spironolactone est contre-indiquée ou non tolérée : amiloride, doxazosine, éplérénone, clonidine ou bêta-bloquants 2
• Référez vers des centres spécialisés disposant de l'expertise et des ressources nécessaires 2

Dépistage de l'hypertension secondaire

Indications de dépistage

• Hypertension d'apparition précoce (<30 ans), particulièrement en l'absence de facteurs de risque 2
• Hypertension résistante 2
• Détérioration soudaine du contrôle tensionnel 2
• Urgence ou crise hypertensive 2
• Forte probabilité clinique d'hypertension secondaire 2

Évaluation de base

• Anamnèse et examen physique approfondis 2
• Biochimie sanguine de base : sodium, potassium, DFGe, TSH 2
• Analyse d'urine par bandelette 2

Thérapies adjuvantes

Traitement des dyslipidémies

• Tous les patients hypertendus avec dyslipidémie doivent être traités selon les seuils, cibles et agents décrits dans la déclaration de position de la Société canadienne de cardiologie 3, 4
• Certains patients à haut risque avec hypertension qui n'atteignent pas les seuils pour une statinothérapie devraient néanmoins recevoir une statine 3, 4

Acide acétylsalicylique

• Envisagez l'aspirine une fois la pression artérielle contrôlée 3, 4

Pièges courants à éviter

• Ne pas confirmer le diagnostic avec des mesures multiples : toujours effectuer plusieurs mesures avant de diagnostiquer l'hypertension 2
• Retarder le traitement après un AVC/AIT : le traitement doit être initié ou modifié avant la sortie de l'hôpital 2
• Sous-estimer le nombre de médicaments nécessaires : la plupart des patients nécessitent une polythérapie pour atteindre les objectifs 3, 4
• Ignorer les modifications du mode de vie : elles doivent être mises en œuvre chez tous les patients, même sous traitement pharmacologique 3, 4