Diferencia entre Trasudado y Exudado
Un trasudado refleja un desequilibrio de presiones hidrostáticas u oncóticas (principalmente insuficiencia cardíaca y cirrosis), mientras que un exudado indica inflamación o daño de la pleura/peritoneo (principalmente malignidad, infección, tuberculosis), y esta distinción se establece mediante los criterios de Light, que tienen 98% de sensibilidad pero solo 70-72% de especificidad, clasificando erróneamente 25-30% de trasudados como exudados. 1, 2, 3
Mecanismos Fisiopatológicos
Trasudado
- Se produce por alteraciones en las fuerzas de Starling sin daño de la membrana pleural o peritoneal 1
- Causas principales:
- La mayoría responden exitosamente a diuréticos, haciendo innecesarias investigaciones adicionales 1
Exudado
- Resulta de inflamación, aumento de permeabilidad capilar o alteración del drenaje linfático 1
- Causas principales:
- Requieren procedimientos diagnósticos adicionales para identificar la causa específica 1
Criterios Diagnósticos
Criterios de Light (Primera Línea)
Un derrame es exudado si cumple AL MENOS UNO de los siguientes: 1, 3, 4
- Relación proteínas líquido pleural/suero >0.5 3, 4
- Relación LDH líquido pleural/suero >0.6 3, 4
- LDH en líquido pleural >67% del límite superior normal sérico 1, 3, 4
Rendimiento diagnóstico:
- Sensibilidad: 98% (excelente para no perder exudados) 1, 3, 4
- Especificidad: 70-72% (moderada, genera falsos exudados) 1, 3
- Tasa de clasificación errónea: 25-30% de trasudados cardíacos y hepáticos se clasifican como exudados 1, 2, 4
Criterios Alternativos Cuando NO Hay Muestra Sérica
Si no se dispone de suero simultáneo, use: 1, 2, 4
- LDH en líquido pleural >67% del límite superior normal sérico sugiere exudado 1, 2, 4
- Colesterol en líquido pleural >55 mg/dL sugiere exudado (capacidad discriminativa equivalente a Light) 1, 2, 4
Algoritmo para Reclasificar "Falsos Exudados"
Cuando Light Sugiere Exudado PERO Hay Alta Sospecha de Insuficiencia Cardíaca
Paso 1: Calcular gradiente de albúmina suero-líquido pleural 1, 2, 3
- Gradiente >1.2 g/dL = Reclasificar como trasudado cardíaco
- Reclasifica correctamente 80-83% de falsos exudados cardíacos 1, 2, 3
- Precisión superior al gradiente de proteínas 2
Paso 2 (alternativo o confirmatorio): NT-proBNP 1, 2, 3
- NT-proBNP en suero o líquido pleural >1500 μg/mL = Confirma insuficiencia cardíaca
- Sensibilidad: 92-94% 2, 3
- Especificidad: 88-91% 2, 3
Cuando Light Sugiere Exudado PERO Hay Alta Sospecha de Cirrosis/Hidrotórax Hepático
Calcular relación albúmina líquido pleural/suero 1, 2
- Relación <0.6 = Confirma hidrotórax hepático
- Identifica correctamente 77-78% de derrames cirróticos clasificados erróneamente como exudados 2
- Ligeramente superior al gradiente para identificar derrames cirróticos 2
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Pacientes con Diuréticos
- Los criterios de Light pueden clasificar erróneamente trasudados como exudados en pacientes tratados con diuréticos 6, 7
- Solución: El gradiente de albúmina >1.2 g/dL detecta 96% de trasudados en pacientes con diuréticos 6
- El gradiente de albúmina NO varía con el uso de diuréticos, permitiendo diagnóstico correcto en 93% de casos 7
Limitaciones de Estudios de Imagen
- Ultrasonido, TC y RM NO pueden reemplazar el análisis bioquímico para diferenciar trasudado de exudado 3, 4
- Ecos internos, partículas móviles o septos en ultrasonido sugieren exudado o hemorragia, pero requieren confirmación bioquímica 3
- Derrames anecoicos pueden ser trasudados o exudados 3
Situaciones Especiales
- Insuficiencia renal terminal: El líquido puede ser trasudativo o exudativo; el colesterol puede estar elevado incluso en trasudados 2
- Síndrome nefrótico: El líquido puede ser exudativo a pesar de mecanismos de trasudado 2
- Quilotórax: Apariencia lechosa por alto contenido lipídico 3
- Hemotórax: Derrame sanguinolento; medir hematocrito en líquido pleural 3
Enfoque Práctico Paso a Paso
Obtener muestra de líquido pleural Y suero simultáneo 1, 3, 4
Aplicar criterios de Light para clasificación inicial 1, 3, 4
Si Light indica TRASUDADO: Tratar la enfermedad subyacente (diuréticos para insuficiencia cardíaca, manejo de cirrosis) 1, 4, 5
Si Light indica EXUDADO pero hay alta probabilidad clínica de insuficiencia cardíaca o cirrosis: 1, 2, 3
- Para insuficiencia cardíaca: Gradiente albúmina >1.2 g/dL o NT-proBNP >1500 μg/mL
- Para cirrosis: Relación albúmina líquido pleural/suero <0.6
Si se confirma EXUDADO: Proceder con estudios adicionales según etiología sospechada (citología, cultivos, ADA para tuberculosis, etc.) 1, 5
Si NO hay muestra sérica disponible: Usar LDH en líquido pleural >67% límite superior normal O colesterol >55 mg/dL para identificar exudados 1, 2, 4