Manejo del Choque Medular
El manejo del choque medular requiere inmovilización espinal inmediata, estabilización hemodinámica con objetivo de PAM ≥70 mmHg durante los primeros 7 días, manejo avanzado de la vía aérea con estabilización cervical manual, y prevención agresiva de complicaciones secundarias desde la fase aguda. 1
Estabilización Prehospitalaria Inmediata
- Inmovilice la columna vertebral de inmediato en cualquier paciente con sospecha de lesión medular para prevenir el inicio o empeoramiento del déficit neurológico 2
- Aplique estabilización manual en línea (MILS) combinada con collar cervical rígido 1
- Transporte al paciente sobre tabla rígida con colchón de vacío manteniendo estabilización cabeza-cuello-tórax durante todo el traslado 1
Punto Crítico a Evitar
El retraso en la inmovilización en casos de sospecha de lesión medular conduce a peores resultados neurológicos 1, 3. Hasta el 25% del daño medular puede ocurrir o agravarse después del evento inicial 4.
Manejo de la Vía Aérea en Lesiones Cervicales
- Retire únicamente la porción anterior del collar cervical durante la intubación para mejorar la apertura bucal y exposición glótica mientras mantiene estabilización posterior 2, 1
- Realice inducción de secuencia rápida con laringoscopia directa 2, 1
- Utilice bougie elástico de goma para aumentar la tasa de éxito en el primer intento 2, 1
- Mantenga la columna cervical en eje neutro sin maniobra de Sellick 2, 1
Advertencia Farmacológica Crítica
La succinilcolina puede usarse de forma segura solo dentro de las primeras 48 horas después de la lesión medular; después de 48 horas existe riesgo de hiperkalemia potencialmente mortal debido a hipersensibilidad por denervación 1
Estabilización Hemodinámica
Mantenga la presión arterial sistólica >110 mmHg antes de la evaluación de la lesión para reducir la mortalidad 1
- Objetivo de presión arterial media (PAM) ≥70 mmHg durante los primeros 7 días para limitar el empeoramiento del déficit neurológico 1
- Las guías francesas recomiendan PAM ≥70 mmHg basándose en evidencia que muestra correlación inversa entre el tiempo con PAM <65-70 mmHg y la mejoría neurológica 1
- Pueden ser necesarios vasopresores para lograr estabilidad hemodinámica 3
- Evite la sobrecarga de líquidos; use hemoderivados en lugar de cristaloides o coloides para reanimación volumétrica 3
La hipotensión profunda resultante del choque neurogénico complica el manejo clínico, retrasa la intervención quirúrgica e impacta el resultado neurológico 5. El choque neurogénico ocurre en aproximadamente 29% de las lesiones medulares cervicales 5.
Manejo Respiratorio
- La intubación inmediata es obligatoria para lesiones medulares cervicales altas 1
- Realice traqueostomía temprana dentro de los primeros 7 días para acelerar el destete ventilatorio y reducir los tiempos de hospitalización en UCI en lesiones cervicales altas (C2-C5) 1
- La traqueostomía temprana (<7 días) puede reducir los días de ventilador y la incidencia de neumonía asociada al ventilador 6
- Utilice medidas agresivas incluyendo CoughAssist y respiraciones con presión positiva intermitente (IPPB) para mantener el reclutamiento pulmonar y ayudar en la movilización de secreciones 6
Terapia Farmacológica
No existen recomendaciones basadas en evidencia para terapias dirigidas patomecanísticamente 1, 7
Los estudios no han demostrado de manera convincente que la metilprednisolona u otros agentes farmacológicos tengan beneficios clínicamente significativos para pacientes con lesión medular 4. El análisis posterior de los ensayos NASCIS II y III demostró complicaciones potencialmente graves con la metilprednisolona intravenosa con beneficio limitado 7.
Prevención de Complicaciones Secundarias
Úlceras por Presión
- Implemente prevención agresiva desde la fase aguda con movilización temprana una vez estabilizada la columna 1
- Realice revisiones visuales y táctiles de todas las áreas en riesgo al menos una vez al día 1
- Reposicione cada 2-4 horas 1
Manejo Vesical
- Inicie cateterismo urinario intermitente tan pronto como el volumen de diuresis diaria sea adecuado 1
- El autocateterismo uretral intermitente es el estándar de oro 1
- El cateterismo intermitente se asocia con menor incidencia de infecciones del tracto urinario comparado con catéter permanente 6
- Retire los catéteres permanentes tan pronto como el paciente esté médicamente estable 3
Manejo del Dolor
- Utilice un enfoque de analgesia multimodal combinando analgésicos no opioides, fármacos antihiperalgésicos (ketamina) y opioides durante el manejo agudo 1, 3
- Para dolor neuropático: gabapentinoides orales durante más de 6 meses 1, 3
- Agregue antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina cuando la monoterapia sea ineficiente 3
El manejo inadecuado del dolor puede conducir a síndromes de dolor crónico difíciles de tratar 3.
Rehabilitación Temprana
- Inicie la rehabilitación inmediatamente después de la estabilización para maximizar la recuperación neurológica 1, 3
- El ejercicio físico juega un papel importante en la mejora de la regeneración del sistema nervioso central a través de la elaboración de factores neurotróficos 1, 3
- Realice técnicas de estiramiento durante al menos 20 minutos por zona 1, 3
- Para lesiones incompletas, la deambulación asistida por gravedad o el soporte de peso corporal con entrenamiento en cinta pueden mejorar los resultados de la marcha 3
Descuidar la rehabilitación temprana resulta en complicaciones prevenibles y peores resultados funcionales 1, 3.
Consideraciones Quirúrgicas
- Los cirujanos de columna deben considerar la descompresión temprana y fijación/estabilización de la columna cuando esté indicado 8
- Estudios recientes desde el ensayo STASCIS demostraron un beneficio potencial en el resultado funcional con intervención quirúrgica ultra-temprana ≤8 horas post-lesión 7
- La cirugía para estabilizar la columna se realiza después de abordar lesiones que amenazan la vida (hemorragia, evacuación de hemorragia intracraneal, compromiso vascular agudo) 6
Admisión a Cuidados Intensivos
Considere la admisión a UCI para todos los pacientes con lesión medular alta o inestabilidad hemodinámica, así como aquellos con otras lesiones que independientemente justifiquen admisión a UCI 6.
Errores Críticos Adicionales a Evitar
- El uso de succinilcolina después de 48 horas post-lesión arriesga hiperkalemia potencialmente mortal 1
- El soporte inadecuado de la presión arterial por debajo de los umbrales objetivo aumenta la lesión secundaria 1
- No implementar estrategias de prevención de úlceras por presión puede conducir a morbilidad significativa 3