What is the best management approach for a patient with neurogenic shock, likely due to a spinal cord injury?

Manejo del Choque Neurogénico

En pacientes con choque neurogénico por lesión de médula espinal, mantenga una presión arterial media (PAM) > 85-90 mmHg durante 5-7 días post-lesión mediante monitoreo invasivo continuo con catéter arterial, utilizando vasopresores según necesidad, y NO administre esteroides. 1

Objetivos Hemodinámicos Críticos

Presión Arterial Sistólica (PAS)

• Mantenga PAS > 110 mmHg antes de la evaluación completa de la lesión para reducir mortalidad 1
• Evite absolutamente cualquier episodio de PAS < 90 mmHg durante los primeros 5-7 días, ya que la hipotensión al ingreso es un factor independiente de mortalidad 1, 2

Presión Arterial Media (PAM)

La evidencia muestra objetivos divergentes, pero las guías más recientes favorecen objetivos más altos:

• El American College of Surgeons y la American Association of Neurological Surgeons recomiendan PAM > 85-90 mmHg durante 5-7 días post-lesión para optimizar la perfusión medular 2, 3
• Las guías francesas sugieren un objetivo más conservador de PAM > 70 mmHg, argumentando evidencia insuficiente para objetivos más altos 1, 4

Recomendación práctica: Dado que la correlación entre PAM y mejoría neurológica aparece con valores > 70-75 mmHg y es más fuerte en los primeros 2-3 días, y considerando que una presión de perfusión medular > 50 mmHg se correlaciona con mejor estado neurológico a 6 meses, apunte a PAM > 85 mmHg durante los primeros 5-7 días 1, 2

Monitoreo Hemodinámico

• Coloque catéter arterial inmediatamente para monitoreo continuo de PAM 1, 2, 4, 3
• Este monitoreo invasivo es esencial porque los estudios demuestran que la PAM cae por debajo del objetivo aproximadamente 25% del tiempo sin monitoreo continuo 1, 2, 4, 3
• La correlación entre PAM y mejoría neurológica es más fuerte durante los primeros 2-3 días después de la lesión 1, 4

Tratamiento de la Hipotensión

Algoritmo de Manejo

1. Administre líquidos primero antes de iniciar vasopresores en pacientes sin contraindicaciones 2
2. Inicie vasopresores intravenosos si la hipotensión persiste a pesar de la reanimación con líquidos 5
3. Considere pseudoefedrina oral como terapia adyuvante para facilitar el destete de vasopresores intravenosos 6

Evidencia sobre Pseudoefedrina

• La pseudoefedrina fue exitosa en 82% de pacientes para discontinuar vasopresores intravenosos y/o atropina 6
• El tiempo medio para destete exitoso de vasopresores fue 7 ± 7 días 6
• La duración media de terapia con pseudoefedrina fue 32 ± 23 días, con 64.5% de pacientes dados de alta mientras aún la recibían 6
• Dosis diarias máximas variaron de 60-720 mg 6

Advertencia sobre Reanimación con Líquidos

• Evite la reanimación excesiva con cristaloides, ya que puede causar edema pulmonar y empeorar los resultados 3

Inmovilización Espinal

• Inmovilice inmediatamente la columna en cualquier paciente con sospecha de lesión medular usando collar cervical rígido con estabilización cabeza-cuello-tórax para transporte 3
• Retrasar la inmovilización espinal puede empeorar los resultados neurológicos 3

Esteroides: NO Recomendados

NO administre esteroides (metilprednisolona) en lesión medular traumática aguda 1

Evidencia que Respalda Esta Recomendación (GRADE 1):

• Los ensayos NASCIS I, II y III no demostraron beneficio neurológico significativo 1
• NASCIS II mostró solo una modesta mejoría en puntajes motores a 6 meses en el subgrupo tratado dentro de las primeras 8 horas, sin evaluación estandarizada a largo plazo 1
• Mayor tasa de complicaciones infecciosas en grupos tratados con esteroides (7% vs 3% en placebo en NASCIS II) 1
• Análisis reciente de cohorte canadiense no encontró efecto beneficioso en función motora al año, pero sí más complicaciones pulmonarias y urinarias infecciosas 1

Transferencia a Centro Especializado

• Transfiera inmediatamente a centro de trauma nivel 1 con capacidad para manejo de lesión medular 1, 3
• La admisión directa se asocia con procedimientos quirúrgicos más tempranos, reducción en estancia en UCI y mejores resultados neurológicos 1, 3
• Transfiera incluso pacientes con recuperación neurológica transitoria para disminuir morbilidad y mortalidad a largo plazo 1

Consideraciones Especiales

Incidencia del Choque Neurogénico

• Solo 19.3% de pacientes con lesión cervical presentan la apariencia clásica de choque neurogénico (PAS < 100 mmHg y FC < 80 lpm) al llegar al servicio de urgencias 7
• La incidencia es menor en lesiones torácicas (7%) y lumbares (3%) 7
• Los cambios hemodinámicos pueden desarrollarse con el tiempo, por lo que los pacientes pueden llegar antes de que el choque neurogénico se manifieste completamente 7

Manejo de Bradicardia

• La bradicardia (FC ≤ 50 lpm) es común en choque neurogénico 6
• Trate con atropina según necesidad 6
• La pseudoefedrina puede reducir los episodios de bradicardia y la necesidad de atropina 6

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la inmovilización espinal - empeora resultados neurológicos 3
• No confiar en monitoreo no invasivo - falla en mantener objetivos 25% del tiempo 1, 2, 4, 3
• No administrar esteroides - aumentan complicaciones infecciosas sin beneficio neurológico 1
• No retrasar transferencia a centro especializado - mejora resultados a largo plazo 1, 3