Vincristina: Guías de Administración y Efectos Adversos
Administración Segura: Imperativo Crítico
La vincristina DEBE prepararse exclusivamente en bolsas intravenosas de pequeño volumen, NUNCA en jeringas, para prevenir la administración intratecal accidental que es invariablemente fatal. 1
Sistema de Preparación Recomendado
- La preparación en bolsas IV de pequeño volumen es el único método aceptable para administración de vincristina, ya que hace físicamente incompatible la administración intratecal 1
- Los medicamentos intratecales (metotrexato, citarabina) deben prepararse en jeringas claramente etiquetadas y empaquetadas por separado 1
- El riesgo de extravasación con bolsas IV diluidas es mínimo (menos de 1 en 1,000 administraciones) y no justifica el riesgo catastrófico de administración intratecal 1
- Advertencia crítica: Casos documentados de administración intratecal fatal han ocurrido incluso con jeringas claramente etiquetadas, demostrando que el etiquetado solo es insuficiente 1
Dosificación Estándar
Dosis Pediátrica en Leucemia Linfoblástica Aguda
- Vincristina 1.5 mg/m² por dosis administrada los días 1,8,15 y 22 durante la inducción 1
- La dosis máxima debe limitarse a 2 mg independientemente del área de superficie corporal 1
- Durante el mantenimiento: vincristina 1.5 mg/m² por dosis en la semana 3 de cada ciclo de 4 semanas 1
Dosis en Adultos
- Vincristina 1.5 mg/m² por dosis en protocolos como Hyper-CVAD para leucemia linfoblástica aguda del adulto 1
- En linfoma no Hodgkin: vincristina como componente de regímenes como R-CHOP 1
- Dosis máxima de 2 mg debe respetarse en todos los casos 1
Consideraciones Especiales Durante COVID-19
- En leucemia linfoblástica aguda durante mantenimiento (protocolo POMP): suspender vincristina y corticosteroides, mantener solo metotrexato y 6-mercaptopurina para reducir inmunosupresión 1
Efectos Adversos Principales
Neurotoxicidad (Limitante de Dosis)
La neurotoxicidad es el efecto adverso limitante de dosis y sigue una secuencia predecible:
- Fase inicial: Parestesias y alteraciones sensoriales en manos y pies, pérdida de reflejos tendinosos profundos 2, 3
- Fase intermedia: Dolor neurítico, dificultad para caminar, marcha en estepaje 2, 3
- Fase avanzada: Debilidad muscular (predominantemente distal), atrofia muscular, parálisis 2, 3
- Manifestaciones de nervios craneales: Parálisis de cuerdas vocales (potencialmente mortal), parálisis de músculos extraoculares, parálisis laríngea 2
- Dolor severo: Dolor mandibular, faríngeo, de glándulas parótidas, óseo, de espalda, mialgias 2
Toxicidad Gastrointestinal
- Constipación: Efecto adverso más común, puede progresar a impactación del colon superior con recto vacío 2
- Régimen profiláctico obligatorio contra constipación para todos los pacientes recibiendo vincristina 2
- Íleo paralítico: Puede simular "abdomen agudo quirúrgico", especialmente en pacientes pediátricos; requiere radiografía simple de abdomen para diagnóstico 2
- Otros: Úlceras orales, náuseas, vómitos, perforación intestinal, necrosis intestinal 2
Toxicidad Genitourinaria
- Retención urinaria por atonía vesical: Suspender otros medicamentos que causen retención urinaria durante los primeros días post-vincristina 2
- Poliuria, disuria 2
Toxicidad Hematológica
- Leucopenia transitoria: Generalmente de corta duración (<7 días) con dosis semanales 2
- Monitoreo obligatorio: Hemograma completo antes de cada dosis 2
Otras Toxicidades Importantes
- Alopecia: Efecto adverso más común; puede haber recrecimiento durante terapia de mantenimiento 2
- Enfermedad veno-oclusiva hepática: Reportada especialmente en pacientes pediátricos, algunos casos fatales 2
- Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH): Requiere restricción de líquidos y posible uso de diuréticos 2
- Convulsiones: Frecuentemente con hipertensión, especialmente en pacientes pediátricos 2
Interacciones Medicamentosas Críticas
Inhibidores de CYP3A (EVITAR)
La administración concomitante con inhibidores potentes de CYP3A está contraindicada:
- Itraconazol y fluconazol: Causan inicio más temprano y mayor severidad de efectos neurotóxicos por inhibición del metabolismo de vincristina 2
- Evitar inhibidores potentes de CYP3A; monitoreo frecuente con inhibidores moderados 2
- Evitar inductores potentes de CYP3A (ej. Hierba de San Juan) 2
Fenitoína
- Reducción de niveles séricos de fenitoína con aumento de actividad convulsiva cuando se administra con vincristina 2
- Ajuste de dosis basado en monitoreo seriado de niveles séricos 2
Inhibidores e Inductores de P-glicoproteína
- Evitar uso concomitante ya que vincristina es sustrato de P-gp 2
Monitoreo Requerido
Evaluación Clínica
- Examen neurológico completo antes de cada dosis: evaluación de función cerebelosa, reflejos tendinosos profundos, fuerza muscular, función sensorial 2
- Historia detallada de síntomas neurológicos nuevos o progresivos 2
Laboratorio
- Hemograma completo con diferencial antes de cada dosis 2
- Ácido úrico sérico: Determinación frecuente durante las primeras 3-4 semanas de tratamiento en leucemia aguda 2
- Medidas apropiadas para prevenir nefropatía por ácido úrico 2
Sobredosis: Manejo de Emergencia
Manifestaciones de Sobredosis
- Dosis letales en pediatría: 10 veces la dosis recomendada 2
- Síntomas severos en pediatría: Dosis de 3-4 mg/m² 2
- Síntomas severos en adultos: Dosis únicas >3 mg/m² 2
- Muerte reportada en pacientes pediátricos <13 años con dosis 10 veces superiores 2
Protocolo de Tratamiento de Sobredosis
Medidas de soporte inmediatas:
- Ácido folínico 100 mg IV cada 3 horas por 24 horas, luego cada 6 horas por al menos 48 horas (niveles tisulares permanecen elevados ≥72 horas) 2
- Prevención de SIADH: Restricción de líquidos, considerar diurético que afecte asa de Henle y túbulo distal 2
- Anticonvulsivantes según necesidad 2
- Enemas o catárticos para prevenir íleo; puede requerirse descompresión gastrointestinal 2
- Monitoreo cardiovascular continuo 2
- Hemogramas diarios para guiar transfusiones 2
Administración Intratecal Accidental (FATAL)
Protocolo de emergencia si ocurre administración intratecal:
- Remover tanto líquido cefalorraquídeo como sea seguro mediante acceso lumbar 2
- Lavado del espacio subaracnoideo con solución de Ringer lactato infundida continuamente a través de catéter en ventrículo lateral cerebral a 150 mL/h, con remoción por acceso lumbar 2
- Plasma fresco congelado 25 mL diluido en 1 L de Ringer lactato infundido a 75 mL/h, ajustando para mantener proteína en LCR de 150 mg/dL 2
- Ácido glutámico 10 g IV en 24 horas, seguido de 500 mg vía oral 3 veces al día por 1 mes 2
Nota crítica: La hemodiálisis NO es útil ya que solo pequeñas cantidades aparecen en el dializado 2
Contraindicaciones Absolutas
- Administración intratecal: Absolutamente contraindicada, invariablemente fatal 1, 2
- Forma desmielinizante de síndrome de Charcot-Marie-Tooth: Contraindicación absoluta 2
Precauciones Especiales
Poblaciones de Riesgo
- Enfermedad neuromuscular preexistente: Atención particular a dosis y efectos neurológicos 2
- Uso concomitante de otros fármacos neurotóxicos: Mayor riesgo de neurotoxicidad 2
- Enfermedad hepática severa: Aumento de severidad de efectos adversos por disminución de excreción biliar 2
Broncoespasmo Agudo
- Disnea aguda y broncoespasmo severo reportados, especialmente en combinación con mitomicina-C 2
- Puede ocurrir minutos a horas después de la inyección, hasta 2 semanas después de mitomicina 2
- No readministrar vincristina si ocurre esta reacción 2