Vincristina: Mecanismo de Acción y Efectos Adversos
Mecanismo de Acción
La vincristina se une ávidamente a la tubulina, previene la formación de microtúbulos e inhibe la mitosis, lo que conduce a la apoptosis en células en división. 1, 2
- El fármaco se adhiere específicamente a las fibrillas de tubulina y previene la polimerización de filamentos, inhibiendo permanentemente la mitosis en células cancerosas 1, 3
- La vincristina afecta todas las células en división de manera indiscriminada, pero ha encontrado utilidad particular en malignidades linfoides debido a la alta tasa de proliferación de estas células 1
- El mecanismo se relaciona con el arresto de células en división en la etapa de metafase del ciclo celular 2
- La vincristina posee múltiples propiedades antiangiogénicas, incluyendo inducción de apoptosis de células endoteliales e inhibición potente del crecimiento, migración y formación de tubos capilares in vitro 1
Mecanismo en Condiciones Específicas
- En trombocitopenia inmune (PTI), el mecanismo primario es la inhibición de la función de macrófagos, lo que reduce la fagocitosis plaquetaria 1
- El efecto en trastornos inmunes también puede estar mediado por inhibición de linfocitos 1
Efectos Adversos
Neurotoxicidad Periférica (Efecto Adverso Más Importante)
La neuropatía periférica es la toxicidad más común y limitante de dosis, ocurriendo en aproximadamente 27.8% de los pacientes debido a la disrupción de microtúbulos neuronales. 1, 4
Manifestaciones Clínicas Neurológicas
- Patrón de presentación: Distribución típica en "guante y calcetín" con deterioro sensorial, parestesias y alodinia mecánica 5, 4
- Secuencia de desarrollo: Inicialmente solo deterioro sensorial y parestesias, seguido de dolor neurítico y posteriormente dificultades motoras con el tratamiento continuo 2
- Síntomas motores: En casos severos pueden progresar hasta limitar el autocuidado y requerir ayudas para caminar, incluyendo pérdida de reflejos tendinosos profundos, pie caído, ataxia y parálisis 5, 2
- Manifestaciones de nervios craneales: Paresia o parálisis aislada de músculos controlados por nervios motores craneales, incluyendo parálisis bilateral de cuerdas vocales potencialmente mortal; los músculos extraoculares y laríngeos son los más comúnmente afectados 2
- Dolor: Dolor mandibular, faríngeo, de glándula parótida, óseo, de espalda, de extremidades y mialgias pueden ser severos 2
Manifestaciones Autonómicas
- Dolor, constipación, hipotensión postural, alteraciones vesicales y variabilidad reducida de frecuencia cardíaca 5
- Poliuria, disuria y retención urinaria por atonía vesical 2
- Íleo paralítico (que imita "abdomen quirúrgico"), particularmente en pacientes pediátricos jóvenes 2
Factores de Riesgo para Neuropatía
- Neuropatía preexistente: Aumenta significativamente tanto la incidencia como la severidad 5, 4
- Edad avanzada: >65-75 años se asocia con neuropatía más severa 5, 4
- Condiciones médicas predisponentes: Diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipotiroidismo, deficiencias vitamínicas, infección por VIH, condiciones reumatológicas autoinmunes y abuso de alcohol 5, 4
- Tabaquismo: Asociado con mayor riesgo de parestesias prevalentes a largo plazo 5
- Duración de exposición: Mayor duración aumenta el riesgo de neuropatía 5
- Coadministración con otros agentes neurotóxicos: Aumenta significativamente el riesgo de neuropatía 5, 4
Otros Efectos Adversos Importantes
Gastrointestinales
- Constipación: Puede tomar la forma de impactación de colon superior; el recto puede estar vacío al examen físico 2
- Dolor abdominal cólico, pérdida de peso, náuseas, vómitos, ulceración oral, diarrea, necrosis intestinal y/o perforación, y anorexia 2
- Se recomienda un régimen profiláctico rutinario contra la constipación para todos los pacientes que reciben vincristina 2
Hematológicos
- Neutropenia con tasas que varían del 38.2% al 65.7% dependiendo de la combinación específica utilizada 4
- La vincristina carece de supresión significativa de médula ósea a dosis recomendadas, lo que la hace útil en poliquimioterapia 2
Cardiovasculares
- Hipertensión e hipotensión 2
- Combinaciones de quimioterapia que incluyen vincristina, cuando se administran a pacientes previamente tratados con radiación mediastínica, se han asociado con enfermedad arterial coronaria e infarto de miocardio (causalidad no establecida) 2
Hepáticos
- Enfermedad veno-oclusiva hepática, particularmente en pacientes pediátricos, como parte de regímenes de quimioterapia combinada estándar; algunos pacientes tuvieron desenlaces fatales y algunos sobrevivientes requirieron trasplante hepático 2
Otros
- Alopecia: El efecto adverso más común 2
- Reacciones de hipersensibilidad: Casos raros de reacciones tipo alérgico, como anafilaxia, erupción y edema 2
- Convulsiones: Frecuentemente con hipertensión; varias instancias de convulsiones seguidas de coma en pacientes pediátricos 2
- Disnea aguda y broncoespasmo severo: Especialmente cuando se usa en combinación con mitomicina-C y en presencia de disfunción pulmonar preexistente 2
- Nefropatía por ácido úrico agudo: Puede ocurrir después de la administración 2
Manejo de la Neurotoxicidad
Evaluación Basal y Monitoreo
- Se recomienda evaluación neurológica basal antes de iniciar tratamiento con vincristina 5
- Los síntomas neurológicos deben monitorearse antes de cada ciclo de tratamiento 5
- Considerar estudios electrofisiológicos (NCS y EMG) para evaluar progresión 5
Manejo por Grado de Severidad
Grado 1 (Leve): Umbral bajo para suspender vincristina y monitorear síntomas durante una semana 5
Grado 2 (Moderado):
- Duloxetina (60-120 mg/día) como terapia de primera línea 5
- Gabapentina o pregabalina como alternativas para dolor neuropático 5
- La duloxetina es el único tratamiento con evidencia sólida de beneficio para neuropatía periférica inducida por quimioterapia 5
Grado 3-4 (Severo):
- La vincristina debe discontinuarse permanentemente 5
- Considerar admisión hospitalaria para casos severos 5
Modificación de Dosis y Prevención
- Considerar modificación o reducción de dosis en pacientes con neuropatía preexistente o factores de riesgo significativos 5
- Evitar combinación con otros agentes neurotóxicos cuando sea posible 5
- Para hipotensión ortostática: aumento de ingesta de líquidos, tabletas de sal, fludrocortisona, midodrina o droxidopa (pueden ser mal tolerados en pacientes con insuficiencia cardíaca); piridostigmina es una opción sin riesgos de retención de líquidos 5
- Para dolor localizado: agentes tópicos como crema de capsaicina o parches de lidocaína pueden proporcionar alivio 5
Consideraciones Especiales
- La vincristina liposomal, desarrollada para minimizar neurotoxicidad, aún resulta en neuropatía grados 3-4 en 25% de los pacientes, con solo mejoras modestas en tasas de respuesta 5
- La vincristina no penetra bien la barrera hematoencefálica; si se diagnostica leucemia del sistema nervioso central, pueden requerirse agentes adicionales 2
- La recuperación de síntomas neurológicos puede tomar varios meses después de la discontinuación: duración mediana de 3 meses para parestesias y debilidad motora, y 5 meses para calambres musculares 6