What are the appropriate vascular access sites for an AngioJet procedure in patients with Deep Vein Thrombosis or those requiring dialysis fistula thrombectomy?

Доступы для AngioJet при тромбозе сосудистого доступа для гемодиализа

Для процедур AngioJet при тромбозе артериовенозных фистул и графтов используется бедренный венозный доступ через 6F интродьюсер, при этом для легочной эмболии применяется тот же бедренный венозный доступ с продвижением катетера через правые отделы сердца в легочную артерию. 1

Стандартный доступ для тромбоза диализного доступа

Бедренный венозный доступ

• Бедренная вена является основным доступом для AngioJet реолитической тромбэктомии при тромбозе АВ фистул и графтов 1, 2, 3
• Используется 6F бедренный венозный интродьюсер для введения катетера AngioJet 1
• Через 6F мультипурпозный направляющий катетер достигается тромб, который пересекается 0.014-дюймовым гидрофильным проводником 1
• Антикоагуляция проводится нефракционированным гепарином 70 МЕ/кг внутривенно болюсно с поддержанием активированного времени свертывания >250 секунд, или бивалирудином (0.75 мг/кг болюс, затем 1.75 мг/кг/ч) 1

Альтернативные доступы при невозможности стандартного подхода

Трансъюгулярный ретроградный доступ

• При невозможности принять положение лежа на животе (пациенты ростом <165 см) используется трансъюгулярный доступ через внутреннюю яремную вену 4
• Этот доступ применяется сразу после установки кава-фильтра через ту же яремную вену 4
• Среднее время процедуры составляет 1.4 часа с полной редукцией тромба у 60% пациентов и 50-99% редукцией у остальных 40% 4
• Критическое внимание требуется к позиции направляющего катетера и движению устройства AngioJet, чтобы избежать смещения кава-фильтра 4

Контралатеральный бедренный доступ при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

• Для обширного тромбоза глубоких вен нижних конечностей используется контралатеральный бедренный доступ 5
• Технический успех достигается в 100% случаев с полным лизисом в 82-90% сегментов в зависимости от локализации 5
• Лучшие результаты получены у пациентов, пролеченных в течение 7 дней от начала симптомов 5

Ипсилатеральный подколенный венозный доступ

• При остром массивном тромбозе глубоких вен нижних конечностей может использоваться ипсилатеральный подколенный венозный доступ 6
• Общая реканализация достигается в 95.5% случаев (полная у 85.2%, частичная у 10.2%) 6
• Проходимость сохраняется у 90.7% успешно пролеченных пациентов через 12 месяцев 6

Специфические технические детали

Для легочной эмболии

• Инвазивный артериальный доступ рекомендуется для пациентов с шоком или гипотензией для контроля вазопрессорной терапии 1
• Может потребоваться установка временного трансвенозного кардиостимулятора во время реолитической тромбэктомии 1
• Через 6F бедренный венозный интродьюсер проводится 6F ангиографический катетер типа "pigtail" в каждую главную легочную артерию для контрастирования 1

Для диализных доступов

• Эндоваскулярное вмешательство должно быть выполнено в течение 24-48 часов после диагностики тромбоза для максимизации успеха 7, 8
• Процедурный успех составляет 92% с улучшением окклюзии ≥1 степени у 97% сосудов 2
• Первичная проходимость через 3 месяца составляет 43.8%, вторичная проходимость 76.5% 3

Критические предостережения

Избегать подключичного доступа

• Подключичная вена должна избегаться для доступа у взрослых из-за риска тромбоза и поздних стенозов 1
• Это особенно важно для пациентов, которым планируется создание АВ доступа в будущем 1

Временный доступ при неудаче

• При неудаче эндоваскулярной деклотации устанавливается туннелированный диализный катетер для временного гемодиализа (приемлемо на срок <3 месяцев) 1, 7
• Предпочтительная последовательность вен для туннелированного катетера: внутренняя яремная, наружная яремная, бедренная, подключичная, поясничные вены 1
• Бедренный туннелированный катетер приемлем при срочной инициации диализа (<1 месяца) для сохранения верхних конечностей для будущего АВ доступа 1

Мониторинг осложнений

• Частота больших кровотечений составляет 8% при использовании AngioJet 1
• Госпитальная летальность составляет 16% при массивной легочной эмболии, но смерти не связаны с устройством при диализных доступах 1, 2
• Задержка вмешательства более 48 часов снижает показатели успеха и требует установки временного катетера 7, 8, 9