Manejo de la Hemorragia por Apixaban
Para hemorragia mayor por apixaban, administre andexanet alfa inmediatamente según protocolos de dosificación específicos: dosis baja (400 mg IV en bolo seguido de infusión de 4 mg/min durante 120 minutos) si la última dosis de apixaban ≤5 mg fue hace >8 horas, o dosis alta (800 mg IV en bolo seguido de infusión de 8 mg/min durante 120 minutos) si la última dosis de apixaban >5 mg fue hace <8 horas o se desconoce el momento de la ingesta. 1
Evaluación Inicial y Estabilización
Determine inmediatamente la gravedad del sangrado evaluando la estabilidad hemodinámica, necesidad de hospitalización, procedimiento urgente o transfusión, fuente activa de sangrado, y anemia grave basal que requiera ≥1 unidad de transfusión de glóbulos rojos 2
Evalúe el aclaramiento de creatinina de inmediato, ya que esto influye tanto en el riesgo de sangrado como en la duración del efecto anticoagulante 2
Suspenda el apixaban inmediatamente en todos los casos de hemorragia mayor 2, 3, 4
Estrategias de Reversión Específicas
Andexanet Alfa (Agente de Primera Línea)
Andexanet alfa es el agente de reversión específico aprobado para apixaban y debe administrarse para sangrado mayor o potencialmente mortal 1, 2, 5
Protocolo de dosificación:
Dosis baja: 400 mg IV en bolo seguido de 480 mg en infusión (4 mg/min durante 120 minutos) cuando:
Dosis alta: 800 mg IV en bolo seguido de 960 mg en infusión (8 mg/min durante 120 minutos) cuando:
Eficacia demostrada: En el estudio ANNEXA-4, andexanet alfa redujo la actividad anti-FXa en un 92% (IC 95% 91-93) en pacientes tratados con apixaban, con hemostasia buena/excelente en el 82% de los pacientes a las 12 horas 1
Alternativas si Andexanet Alfa No Está Disponible
Si andexanet alfa no está disponible, administre concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores (4F-PCC) o concentrado de complejo protrombínico activado (aPCC) 1, 2
Los estudios retrospectivos muestran que tanto aPCC como 4F-PCC logran hemostasia excelente/buena en aproximadamente 87-89% de los pacientes con hemorragia intracraneal asociada a apixaban 6
Advertencia importante: Los PCC no han sido evaluados rigurosamente en ensayos clínicos para reversión de apixaban y no están aprobados por la FDA para esta indicación 7
Medidas Adicionales de Soporte
Carbón Activado
- Considere carbón activado si el apixaban fue ingerido dentro de las 2-4 horas previas, ya que reduce la absorción y disminuye la concentración plasmática 1, 4
Manejo de Agentes Antiplaquetarios Concomitantes
Suspenda inmediatamente todos los agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) en pacientes con hemorragia mayor, ya que aumentan significativamente el riesgo de sangrado cuando se combinan con anticoagulantes 1, 2, 3
Suspenda los AINEs inmediatamente porque deterioran la hemostasia y aumentan el riesgo de sangrado 2
Estrategias de Transfusión
Para hemorragia gastrointestinal en pacientes con apixaban, utilice umbrales restrictivos de transfusión de glóbulos rojos (umbral de Hb 70 g/L y objetivo 70-90 g/L) 3
Para pacientes con enfermedad cardiovascular, use un umbral más alto (umbral de Hb 80 g/L y objetivo 100 g/L) 3
Consideraciones Importantes
Limitaciones de las Pruebas de Coagulación
No utilice pruebas de coagulación estándar (TP, INR, TTPa) para monitorear la reversión de apixaban, ya que no son útiles ni están recomendadas cuando se usan PCC 1, 4
La actividad anti-FXa es la prueba más específica, pero solo está disponible en laboratorios especializados 8
Agentes No Efectivos
La hemodiálisis no tiene un impacto sustancial en la exposición a apixaban y no debe utilizarse como estrategia de reversión 4, 8
El sulfato de protamina y la vitamina K no se espera que afecten la actividad anticoagulante de apixaban 4
No hay experiencia con agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido aminocaproico) ni hemostáticos sistémicos (desmopresina, aprotinina) en pacientes que reciben apixaban 4
Reinicio de la Anticoagulación
Una vez que el paciente esté estable y la preocupación por el sangrado se haya resuelto, considere reiniciar la anticoagulación, evaluando: 2
- Resolución de la fuente de sangrado
- Finalización de cualquier procedimiento requerido
- Estabilización del estado hemodinámico
- Balance entre el riesgo trombótico y el riesgo de sangrado recurrente
Para pacientes con alto riesgo trombótico, considere reanudar la anticoagulación dentro de los 7 días después de que el sangrado se haya detenido 3
Advertencias Críticas
El efecto farmacodinámico de apixaban puede persistir durante al menos 24 horas después de la última dosis (aproximadamente dos vidas medias del fármaco) 4
Para hemorragia intracraneal traumática con sobredosis masiva de apixaban, andexanet alfa puede tener un papel incluso después de la administración de aPCC, como lo sugiere evidencia de casos donde normalizó la tromboelastografía y detuvo la expansión del hematoma 9
En hemorragia intracraneal, andexanet alfa demostró alta tasa de eficacia hemostática con resultados beneficiosos (80% de hemostasia buena/excelente; IC 95% 74-86) 1