What to do for a patient over 65 years old with a history of Ischemic Heart Disease (IHD) currently experiencing muscle pain and cramps while on 20 mg of rosuvastatin (statin)?

Gestion des douleurs musculaires sous rosuvastatine chez une patiente de plus de 65 ans avec antécédent d'IDM

Arrêtez immédiatement la rosuvastatine et mesurez la créatine kinase (CK) pour évaluer les dommages musculaires, puis après résolution complète des symptômes (généralement 2 semaines), réintroduisez une statine alternative à faible dose, en privilégiant la pitavastatine comme premier choix. 1, 2, 3

Évaluation initiale obligatoire

Avant toute modification thérapeutique, vous devez :

• Arrêter temporairement la rosuvastatine jusqu'à la résolution complète des symptômes pour établir la causalité 1, 2
• Mesurer la CK immédiatement pour évaluer les dommages musculaires et exclure une rhabdomyolyse 1, 4
• Rechercher d'autres causes de symptômes musculaires : hypothyroïdie (TSH), déficit en vitamine D, fonction rénale/hépatique altérée, troubles rhumatologiques 1, 2, 4
• Vérifier les interactions médicamenteuses qui augmentent l'exposition aux statines, particulièrement les inhibiteurs du CYP3A4 2, 5

Interprétation des niveaux de CK

• CK >10 fois la limite supérieure normale (LSN) avec symptômes : arrêt immédiat et évaluation pour rhabdomyolyse (créatinine, myoglobinurie) 1, 2
• CK 3-10 fois la LSN avec symptômes : arrêt temporaire et suivi hebdomadaire jusqu'à résolution 2
• CK normale ou légèrement élevée (<3 fois la LSN) avec symptômes : arrêt temporaire pour établir la causalité après exclusion d'autres causes 2

Stratégie de réintroduction après résolution des symptômes

Attendez la résolution complète des symptômes (typiquement 2 semaines) avant toute réintroduction. 2, 3, 4

Statines alternatives privilégiées (par ordre de préférence)

Chez cette patiente en prévention secondaire post-IDM, les statines restent essentielles pour réduire la mortalité et la morbidité cardiovasculaire. 1

1. Pitavastatine (premier choix) : tolérance supérieure démontrée chez les patients avec myalgie induite par statine, métabolisme minimal par CYP3A4 2, 3

2. Pravastatine : hydrosoluble, non métabolisée par CYP3A4, profil de risque myopathique plus faible, dose initiale typique de 20 mg 2, 3

3. Fluvastatine : taux d'événements musculaires plus faibles malgré un risque relatif de 74% comparé à la rosuvastatine 2, 3

4. Atorvastatine à faible dose : peut être considérée si les autres options échouent 2

Commencez toujours par la dose la plus faible approuvée de la statine alternative et titrez progressivement selon la tolérance. 2, 3

Stratégies de dosage alternatives si échec des statines standards

Si la patiente ne tolère pas les statines alternatives quotidiennes :

• Dosage en jours alternés avec statines à longue demi-vie (atorvastatine ou rosuvastatine à la dose la plus faible) 2, 3
• Dosage de désescalade : alternance entre 40 mg et 20 mg tous les deux jours 2
• Doses quotidiennes plus faibles que celles précédemment tentées 2

Thérapies non-statines (uniquement après échec de 2-3 statines différentes)

Les thérapies non-statines ne doivent PAS être considérées comme alternative aux statines sauf si la patiente a échoué au moins 2-3 statines différentes, incluant une à la dose la plus faible approuvée. 2, 3

Si nécessaire, l'ordre de préférence est :

1. Ézétimibe 10 mg combiné avec la dose maximale tolérée de statine (supérieur à l'ézétimibe en monothérapie) 2, 3
2. Inhibiteurs de PCSK9 (évolocumab ou alirocumab) si réduction substantielle du LDL-C nécessaire 2, 3, 4
3. Acide bempédoïque ou inclisiran comme options de deuxième ligne 2, 3

Important : L'ézétimibe en monothérapie réduit le LDL-C d'environ 18% seulement et offre une protection cardiovasculaire significativement inférieure aux statines. 2

Surveillance après réintroduction

• Évaluer les symptômes musculaires à 6-12 semaines après le début de la nouvelle thérapie et à chaque visite de suivi 2, 3, 4
• Mesurer la CK chaque fois que la patiente rapporte douleur, sensibilité ou faiblesse musculaire 2, 4

Facteurs de risque à considérer chez cette patiente

Cette patiente présente plusieurs facteurs de risque accrus de myopathie sous statine :

• Âge >65 ans (particulièrement les femmes âgées) 1, 4
• Sexe féminin 1, 4
• Dose élevée de rosuvastatine (20 mg) 1

Autres facteurs à surveiller : insuffisance rénale chronique, hypothyroïdie non contrôlée, déficit en vitamine D, polypharmacie. 1, 4

Pièges à éviter

• Ne jamais abandonner définitivement les statines sans établir la causalité ou tenter une réintroduction, car seulement 1% des patients ont une véritable intolérance aux statines 2, 3, 4
• Ne pas sous-estimer l'effet nocebo : 90% des symptômes indésirables peuvent être attribués à des effets nocebo 3
• Ne pas combiner avec le gemfibrozil : éviter cette association qui augmente significativement le risque de myopathie 5
• Attention aux interactions médicamenteuses : la rosuvastatine est contre-indiquée ou nécessite une réduction de dose avec cyclosporine, certains antiviraux (lopinavir/ritonavir, ledipasvir/sofosbuvir), darolutamide, et autres 5

Contexte clinique crucial

Chez cette patiente en prévention secondaire post-IDM, maintenir une thérapie par statine est essentiel. Les données démontrent que chez les patients âgés de 65-70 ans, la rosuvastatine réduit le risque d'événements cardiovasculaires de 49%, et de 26% chez les ≥70 ans 1. L'objectif est donc de trouver une statine tolérée, même à faible dose, plutôt que d'abandonner complètement cette classe thérapeutique qui réduit significativement la mortalité et la morbidité cardiovasculaire. 1