Endocarditis Infecciosa en Adultos
Epidemiología
La endocarditis infecciosa (EI) ha experimentado cambios epidemiológicos dramáticos, con Staphylococcus aureus emergiendo como el patógeno más común en países industrializados, desplazando a los estreptococos. 1
- La incidencia global se ha mantenido estable, pero el perfil del paciente ha cambiado significativamente hacia mayor edad promedio, mayor proporción de válvulas protésicas y dispositivos cardíacos, y menor proporción de enfermedad cardíaca reumática 1
- En 2010, la EI se asoció con 1.58 millones de años de vida ajustados por discapacidad a nivel mundial 1
- Aproximadamente 50% de los pacientes con EI requieren cirugía durante su tratamiento 1
- La mortalidad hospitalaria permanece elevada (5-13% en general) a pesar de los avances médicos y quirúrgicos 1, 2
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo han evolucionado desde la enfermedad valvular reumática hacia factores asociados al contacto con el sistema de salud y dispositivos cardíacos. 1
Factores de Alto Riesgo:
- Válvulas protésicas y dispositivos cardíacos implantables - representan el riesgo más significativo en la era moderna 1, 3
- Contacto frecuente con el sistema de salud - hemodiálisis crónica, catéteres intravenosos, procedimientos invasivos 1, 3
- Uso de drogas intravenosas - factor de riesgo crítico que requiere intervención específica 1
- Enfermedad valvular degenerativa - especialmente en población envejecida 1
- Cardiopatía congénita en adultos - población creciente en riesgo 3
- Estados de inmunosupresión - quimioterapia, VIH, trasplantes 3, 4
- Válvulas cardíacas dañadas o anormales previas 4
Etiopatogenia
La patogénesis involucra bacteremia con colonización del endocardio dañado, formación de vegetaciones compuestas de fibrina, plaquetas y colonias bacterianas. 4
Microorganismos Causales:
Bacterias más frecuentes:
- Staphylococcus aureus - ahora el patógeno predominante en países industrializados, asociado con EI de contacto con el sistema de salud 1, 5
- Estreptococos - incluyendo S. viridans, históricamente el más común 4
- Enterococos - especialmente en pacientes con manipulación genitourinaria 4
Otros patógenos:
- Hongos (Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus) - raros pero con mortalidad del 67% 4
- Bacilos HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) 4
- Coxiella burnetii (fiebre Q) - forma crónica que se manifiesta como endocarditis 4
- Bacterias con resistencia difícil de tratar (DTR) - preocupación creciente en pacientes con contacto frecuente con el sistema de salud 6
Mecanismo Patológico:
- Bacteremia transitoria coloniza endocardio previamente dañado o válvulas anormales 4
- Formación de vegetaciones con capas de fibrina y plaquetas cubriendo colonias bacterianas 4
- La EI subaguda típicamente se desarrolla en válvulas anormales después de bacteremias asintomáticas del tracto genitourinario 5
Cuadro Clínico
La presentación clínica de la EI es altamente variable y frecuentemente atípica, con hasta 90% de pacientes presentando fiebre, pero la mayoría careciendo de hallazgos "clásicos" de libro de texto. 5
Manifestaciones Sistémicas:
- Fiebre - presente en hasta 90% de casos, puede ser de bajo grado prolongada o en picos altos 5
- Escalofríos y diaforesis - síntomas constitucionales comunes 2
- Fatiga, debilidad, pérdida de peso - manifestaciones subagudas 2
- Artralgias y mialgias - síntomas musculoesqueléticos inespecíficos 2
Manifestaciones Cardíacas:
- Nuevo soplo cardíaco o cambio en soplo preexistente - hallazgo crítico 5
- Insuficiencia cardíaca - por disfunción valvular aguda o progresiva 1
- Trastornos de conducción - por extensión de abscesos 1
Manifestaciones Embólicas:
- Embolización sistémica - puede afectar cerebro, riñones, bazo, extremidades 1
- Accidente cerebrovascular - complicación embólica mayor 1
- Infartos renales - por émbolos sépticos 5
Presentaciones Atípicas:
- Síntomas renales - disfunción renal aguda ocurre en 6-30% de pacientes por glomerulonefritis por complejos inmunes, infartos renales por émbolos sépticos, o deterioro hemodinámico 5
- Síntomas de enfermedad crónica inespecífica - puede presentarse como infección crónica que confunde la evaluación inicial 5
Señales de Alarma Críticas:
- Fiebre persistente a pesar de terapia antimicrobiana apropiada - señal de advertencia clave que debe provocar reevaluación 5
- Desarrollo de nuevo soplo cardíaco 5
- Dolor de espalda - puede representar osteomielitis vertebral 5
- Hematuria microscópica 5
- Marcadores inflamatorios elevados persistentes 5
Criterios Diagnósticos
Los criterios de Duke modificados son el estándar para diagnosticar EI, combinando hallazgos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos. 2
Estrategia Diagnóstica:
Paso 1: Hemocultivos
- Obtener al menos 3 series de hemocultivos de sitios separados antes de iniciar antibióticos - la administración antimicrobiana previa reduce la recuperación bacteriana en 35-40% 1, 2
- Los hemocultivos son fundamentales para identificar el patógeno y guiar la terapia 2
Paso 2: Ecocardiografía
- Ecocardiografía transtorácica (ETT) - primera línea, sensibilidad hasta 97% en adultos 2, 7
- Ecocardiografía transesofágica (ETE) - superior para detectar vegetaciones, abscesos, perforaciones valvulares y fístulas intracardíacas, especialmente en pacientes con válvulas protésicas o dispositivos 7, 3
- La ecocardiografía es el estándar de oro para identificar vegetaciones, evaluar función valvular y detectar complicaciones 7
Paso 3: Imágenes Adicionales (casos seleccionados)
- Ecocardiografía 3D - mejora la caracterización de vegetaciones 1
- Tomografía computarizada multicorte "de cabeza a pies" - útil para detectar embolización sistémica 1
- Resonancia magnética cardíaca y angiografía por resonancia magnética cerebral - para evaluar complicaciones neurológicas 1
- Imágenes nucleares, TC y RM - útiles en pacientes seleccionados, particularmente con dispositivos intracardíacos o material protésico 3
Paso 4: Detección Molecular (casos seleccionados)
- PCR de tejido valvular - validada para detección rápida de patógenos en pacientes sometidos a cirugía 1
Escenarios Clínicos de Alto Riesgo que Requieren Ecocardiografía:
- Bacteremia por S. aureus de cualquier fuente - dada la frecuencia y virulencia de la EI 5
- Fiebre persistente más allá de 48-72 horas con antibióticos apropiados en paciente con presunta pielonefritis 5
- Historia de uso de drogas intravenosas 5
- Enfermedad valvular conocida o válvulas protésicas 5
- Factores de riesgo asociados al sistema de salud 5
- Nuevo soplo cardíaco 5
- Fenómenos embólicos 5
Manejo y Tratamiento
El tratamiento de la EI requiere antibióticos bactericidas intravenosos durante 2-8 semanas según el patógeno y tipo de válvula, frecuentemente combinado con intervención quirúrgica temprana. 2
Principios del Tratamiento Antimicrobiano:
Terapia Antibiótica:
- Duración: 2-8 semanas de antibióticos bactericidas intravenosos - la duración específica depende del patógeno y si la válvula es nativa o protésica 2
- Antibióticos de alto nivel utilizados incluyen: ampicilina, cefazolina, ceftazidima, gentamicina, vancomicina, metronidazol y tobramicina 4
- Evitar terapia antimicrobiana empírica para infección sospechada a menos que la condición del paciente (ej. sepsis) lo justifique 1
Monitoreo de Toxicidad:
- Aminoglucósidos - toxicidad vestibular puede desarrollarse a pesar de concentraciones séricas apropiadas; considerar audiogramas seriados durante terapia en pacientes con trastornos renales u óticos subyacentes 1
- Infección por Clostridium difficile - la diarrea puede aparecer hasta 4 semanas después de la última dosis de antibiótico 1
Terapia Ambulatoria:
- Puede considerarse en pacientes seleccionados después de hospitalización inicial si cumplen criterios: estabilidad hemodinámica, adherencia al plan médico, y respuesta clínica favorable 2
Manejo Quirúrgico:
La cirugía cardiovascular es frecuentemente necesaria de urgencia y puede salvar vidas, con evidencia de estudios observacionales que apoyan la intervención quirúrgica temprana para reducir morbilidad y mortalidad. 2, 3
Indicaciones Quirúrgicas:
- Insuficiencia cardíaca por disfunción valvular severa 1
- Infección no controlada - abscesos, fístulas, dehiscencia protésica 3
- Prevención de embolización - vegetaciones grandes y móviles 3
- Infección por hongos - erradicación con antibióticos solos es extremadamente difícil 3
Dispositivos Cardíacos:
- Remoción completa de todo el hardware es el tratamiento recomendado para pacientes con infección establecida de dispositivo cardíaco implantable 2
Consideraciones:
- Aproximadamente 50% de pacientes con EI requieren cirugía 1
- La intervención quirúrgica temprana, incluso en pacientes de alto riesgo, tiene beneficio en mortalidad 3
- Las decisiones deben individualizarse pero no deben retrasarse cuando están indicadas 2
Manejo Multidisciplinario:
La EI es una enfermedad compleja que requiere manejo por un equipo multidisciplinario que incluye cardiología, enfermedades infecciosas, cirugía cardíaca, y otros especialistas según las complicaciones 1, 7
Seguimiento Post-Tratamiento
Seguimiento a Corto Plazo:
Los pacientes deben ser monitoreados para complicaciones incluyendo recaída de EI, insuficiencia cardíaca y toxicidad antibiótica. 1
Evaluaciones Recomendadas:
- Ecocardiografía antes o al completar terapia antimicrobiana para establecer nueva línea base 1
- Remoción inmediata de catéteres intravenosos al finalizar terapia 1
- Evaluación dental completa - especialmente en pacientes que probablemente requieran reemplazo valvular, con erradicación de todas las fuentes activas de infección oral 1
- Referencia a programa de cesación de drogas para usuarios de drogas intravenosas 1
Educación del Paciente:
- Los pacientes deben conocer los signos de endocarditis y buscar atención médica inmediata si se desarrollan 1
- Fiebre, escalofríos o evidencia de toxicidad sistémica requieren evaluación inmediata con historia, examen físico y ≥3 series de hemocultivos 1
Cultivos de Seguimiento:
- No se recomiendan hemocultivos de rutina después de completar terapia antimicrobiana porque la probabilidad de cultivo positivo en paciente sin evidencia de infección activa es baja 1
- Obtener ≥3 series de hemocultivos para cualquier enfermedad febril antes de iniciar antibióticos 1
Seguimiento a Largo Plazo:
Meses a años después de completar terapia, los pacientes requieren observación continua para infección recurrente y disfunción valvular de inicio tardío. 1
Componentes Clave:
- Higiene dental escrupulosa con visitas frecuentes al dentista profesional 1
- Evaluación de función valvular y ventricular con ecocardiografía según indicación clínica 1
- Cuestionamiento sobre síntomas de insuficiencia cardíaca y examen físico completo 1
- Hemocultivos inmediatos para fiebre persistente - la EI puede simular diversas enfermedades febriles 1
Manejo Dental:
La higiene oral deficiente y enfermedad periodontal están fuertemente asociadas con bacteremia por especies relacionadas con EI y probablemente son responsables de la mayoría de casos de EI de origen oral. 1
Recomendaciones:
- Evaluación dental completa debe descartar inflamación periodontal, bolsas alrededor de dientes y caries que eventualmente resulten en infección pulpar 1
- Serie completa de radiografías intraorales requerida para identificar caries y enfermedad periodontal 1
- Limpieza dental completa por higienista con revisión de la importancia de mantener higiene oral escrupulosa 1
- El momento óptimo para evaluación dental puede ser después de estabilización del estado cardíaco y suficientemente temprano para que todos los procedimientos dentales invasivos puedan realizarse durante terapia antibiótica intravenosa 1
Pronóstico
A pesar de los avances médicos y quirúrgicos, la EI permanece como una enfermedad con mortalidad significativa y los resultados no han mejorado sustancialmente. 1
Mortalidad:
- Mortalidad hospitalaria general: 5-13% 2
- Mortalidad por infecciones fúngicas: 67% - pronóstico particularmente grave 4
- Muerte súbita: 3% a 5 años del diagnóstico 2
- La EI permanece asociada con morbilidad y mortalidad considerables a pesar de avances en cuidados críticos 1
Factores que Afectan el Pronóstico:
- Patógeno - S. aureus asociado con peor pronóstico 1
- Edad avanzada - población envejecida tiene mayor riesgo 1
- Comorbilidades - pacientes con múltiples comorbilidades tienen peor pronóstico 3
- Complicaciones - insuficiencia cardíaca, abscesos, embolización afectan negativamente el pronóstico 1
- Momento de la cirugía - intervención quirúrgica temprana mejora resultados 3
Complicaciones a Largo Plazo:
- Disfunción valvular progresiva - puede desarrollarse meses a años después del tratamiento 1
- Recaída de EI - riesgo continuo que requiere vigilancia 1
- Secuelas neurológicas - de embolización cerebral 1