Может ли повысится АЛТ и АСТ до 6000 после спинальной анестезии?
Нет, спинальная анестезия сама по себе не вызывает повышение АЛТ и АСТ до 6000 Ед/л - такие экстремально высокие значения указывают на тяжелое острое повреждение печени или рабдомиолиз, требующее немедленного обследования для выявления истинной причины.
Понимание масштаба повышения
Повышение АЛТ и АСТ до 6000 Ед/л представляет собой тяжелое повышение (>10× верхней границы нормы), что является критическим состоянием 1, 2. Для контекста:
- Нормальные значения АЛТ: 29-33 Ед/л для мужчин, 19-25 Ед/л для женщин 1, 3
- Нормальные значения АСТ: аналогичный диапазон 2
- Значение 6000 Ед/л превышает норму в 150-300 раз
Причины экстремального повышения трансаминаз
Печеночные причины тяжелого повышения
Ишемическая гепатопатия вызывает наиболее драматическое повышение АСТ (часто достигая тысяч единиц на литр), возникающее после гипотензивных эпизодов или остановки сердца 1, 2. Это наиболее вероятная связь со спинальной анестезией, если во время процедуры была выраженная гипотензия.
Острый синдром Бадда-Киари вызывает тяжелое повышение через острую обструкцию печеночного венозного оттока, приводящую к некрозу гепатоцитов 1, 2.
Токсическое поражение печени, особенно передозировка парацетамола, может вызвать тяжелое повышение через прямую гепатотоксичность 1, 2.
Внепеченочные причины
Рабдомиолиз и повреждение мышц могут значительно повысить АСТ и АЛТ, что подтверждается проверкой уровня креатинкиназы (КК), который будет значительно повышен 1, 2. Это критически важная дифференциальная диагностика при таких высоких значениях.
Гемолиз может повысить АСТ, так как фермент присутствует в эритроцитах 1, 2.
Связь со спинальной анестезией
Исследование на крысах показало, что субарахноидальное применение бупивакаина может вызвать гипотензию и снижение каротидного кровотока, при этом у одной трети животных развилась вторичная гипотензия с нарушением барорефлекторного симпатического вазомоторного тонуса и снижением церебральной перфузии 4.
Однако это исследование не сообщает о повышении печеночных ферментов 4. Механизм потенциального повреждения печени был бы связан с:
- Выраженной интраоперационной гипотензией, приводящей к ишемической гепатопатии
- Длительной гипоперфузией печени
- Не с прямым токсическим эффектом анестетика
Алгоритм диагностики при АЛТ/АСТ = 6000 Ед/л
Немедленные действия (в течение часов)
Проверить креатинкиназу (КК) для исключения рабдомиолиза - если КК значительно повышена (>1000 Ед/л), это указывает на мышечное происхождение 1, 2
Полная печеночная панель: билирубин, альбумин, протромбиновое время/МНО для оценки синтетической функции печени 3
Оценить соотношение АСТ/АЛТ:
Исключить острые причины:
Оценка гемодинамики во время анестезии
Критически важно проанализировать:
- Были ли эпизоды выраженной гипотензии (САД <80 мм рт.ст.) 1, 2
- Длительность гипотензивных эпизодов
- Адекватность инфузионной терапии
- Использование вазопрессоров
Дальнейшее обследование
УЗИ брюшной полости немедленно для оценки:
- Структуры печени и признаков острого повреждения 1, 3
- Проходимости печеночных вен (синдром Бадда-Киари) 1, 2
- Билиарной обструкции 1, 3
Важные предостережения
Алкогольная болезнь печени обычно не вызывает таких высоких значений - уровни АСТ и АЛТ обычно не превышают 300 Ед/л 5. Соотношение АСТ/АЛТ >2 предполагает алкогольное поражение, но не объясняет значения 6000 Ед/л 5, 1.
Неалкогольная жировая болезнь печени редко вызывает повышение АЛТ ≥5× ВГН и обычно не должна рассматриваться как причина таких экстремальных значений 1.
Прямая гепатотоксичность местных анестетиков не описана в литературе как причина такого массивного повышения трансаминаз 4.
Прогноз и тактика
При подтверждении ишемической гепатопатии:
- Прогноз зависит от восстановления гемодинамики 1, 2
- Трансаминазы обычно достигают пика в течение 24-72 часов, затем быстро снижаются при восстановлении перфузии 1, 2
- Немедленная консультация гепатолога обязательна при АЛТ >10× ВГН 3
При подтверждении рабдомиолиза: