Cutoff de Neutrófilos no Líquido Ascítico para Peritonite Bacteriana Espontânea
O diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE) é confirmado quando a contagem absoluta de neutrófilos no líquido ascítico é ≥250 células/mm³, independentemente dos resultados da cultura. 1, 2
Limiar Diagnóstico Estabelecido
O cutoff de 250 neutrófilos/mm³ possui a maior sensibilidade para o diagnóstico de PBE, sendo o valor recomendado por todas as diretrizes internacionais para iniciar tratamento empírico. 1, 2
Um cutoff alternativo de 500 neutrófilos/mm³ oferece maior especificidade, mas sacrifica sensibilidade, o que é inaceitável dado que o risco maior está em não diagnosticar PBE. 1
Meta-análise de 14 estudos prospectivos demonstrou que neutrófilos ≥500 células/μL têm razão de verossimilhança positiva de 10.6 (IC 95% 6.1-18.3), enquanto o limiar de >250 células/μL tem razão de verossimilhança de 6.4 (IC 95% 4.6-8.8), confirmando que o limiar mais baixo é apropriado para a prática clínica onde o risco de subdiagnóstico deve ser minimizado. 1
Quando Iniciar Antibióticos
Inicie terapia antibiótica empírica imediatamente quando a contagem de neutrófilos no líquido ascítico for ≥250 células/mm³, mesmo com culturas negativas. 1, 2
A "ascite neutrocítica cultura-negativa" (neutrófilos >250 células/mm³ com cultura negativa) deve ser tratada de forma idêntica à PBE cultura-positiva, pois apresenta morbidade e mortalidade similares. 1, 2
Se o paciente apresentar sinais ou sintomas convincentes de infecção (febre, dor abdominal, encefalopatia, deterioração da função renal, leucocitose periférica), inicie antibióticos empíricos mesmo com neutrófilos <250 células/mm³ enquanto aguarda resultados de cultura. 3, 2
Cada hora de atraso no diagnóstico após admissão hospitalar está associada a aumento de 3.3% na mortalidade intra-hospitalar. 1
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Até um terço dos pacientes com PBE são completamente assintomáticos, portanto nunca confie apenas na apresentação clínica. 1, 2, 4
Realize paracentese diagnóstica em TODOS os pacientes cirróticos com ascite na admissão hospitalar, independentemente de sintomas, pois a prevalência de PBE em pacientes hospitalizados é de 10-30%. 1
Realize também paracentese diagnóstica em pacientes ambulatoriais com ascite que desenvolvam encefalopatia, deterioração da função renal, leucocitose periférica ou sangramento gastrointestinal alto, mesmo sem sintomas abdominais. 1, 4
Situação Especial: Bacterascite Monomicrobiana
Se a cultura crescer um único organismo mas a contagem de neutrófilos permanecer <250 células/mm³ e o paciente estiver assintomático, isso representa "bacterascite monomicrobiana não-neutrocítica". 3
Neste cenário, repita a paracentese com nova contagem de neutrófilos; se permanecer <250 células/mm³ e o paciente assintomático, ignore a cultura positiva, pois 62% resolvem espontaneamente através de mecanismos de defesa naturais. 1, 3
Se houver sintomas ou sinais de inflamação sistêmica, trate com antibióticos e repita a paracentese. 2
Técnica de Coleta para Maximizar Rendimento
Inocule pelo menos 10 mL de líquido ascítico em frascos de hemocultura à beira do leito ANTES de iniciar antibióticos, o que aumenta a sensibilidade da cultura para >90%. 2, 4
- Obtenha hemoculturas simultaneamente para aumentar a probabilidade de isolar o organismo causador. 2
Implicações Prognósticas Críticas
A mortalidade intra-hospitalar da PBE é de aproximadamente 20% com diagnóstico precoce e tratamento adequado. 1
Todos os pacientes que se recuperam de um episódio de PBE devem ser considerados candidatos a transplante hepático, pois a sobrevida em 1 ano após hospitalização por PBE é de apenas 34%. 1
A sobrevida em 2 anos após o desenvolvimento de ascite é de 50%, mandatando avaliação para transplante. 3