Резкое повышение печеночных ферментов и маркеров мышечного повреждения после операции на артериях голени
Наиболее вероятной причиной является рабдомиолиз, связанный с длительным позиционированием во время операции, а не токсичность аторвастатина 20 мг, учитывая крайне высокие уровни КФК-МВ (130) и характерную картину повреждения.
Дифференциальная диагностика по приоритету
Рабдомиолиз (наиболее вероятная причина)
Рабдомиолиз после длительных хирургических вмешательств с боковым положением тела может проявляться изолированным повышением печеночных ферментов без классических симптомов, что приводит к первоначальной ошибочной диагностике как печеночной патологии 1
АСТ значительно менее специфичен для печени, так как присутствует в сердечной мышце, скелетных мышцах, почках, головном мозге и эритроцитах 2
При рабдомиолизе АСТ повышается значительно больше, чем АЛТ, потому что АЛТ присутствует в скелетных мышцах в более низких концентрациях, чем в печени 2
Уровень КФК-МВ 130 является критически важным показателем - это маркер мышечного повреждения, который подтверждает рабдомиолиз 1
Операции на артериях голени часто требуют длительного позиционирования пациента, что создает компрессию мышц и ишемию, приводящую к рабдомиолизу 1
Статин-индуцированная токсичность (менее вероятная)
Аторвастатин может вызывать повышение печеночных ферментов у примерно 2% пациентов в течение недель-месяцев после начала терапии, но эти повышения обычно не связаны с постоянной гепатотоксичностью 3
Миозит при приеме статинов (определяется как мышечная боль с креатинкиназой в 10 раз выше верхней границы нормы) встречается у 0,1-0,2% пациентов, а рабдомиолиз - у 0,02% 3
Статины могут вызывать повышение АЛТ и АСТ, но обычно это происходит постепенно, а не остро через 2 дня после операции 4
Описан случай DRESS-синдрома, вызванного аторвастатином, с пиковыми значениями ЩФ 792 Ед/л, АЛТ 265 Ед/л, но это сопровождалось эозинофилией 3100 клеток/мкл и лихорадкой 5
Пневмоперитонеум-индуцированные изменения (не применимо)
- При лапароскопической холецистэктомии повышение АЛТ наблюдается у 34% пациентов из-за повышенного внутрибрюшного давления, но это не относится к операциям на артериях голени 6
Диагностический алгоритм
Немедленные лабораторные исследования
Измерить общую креатинкиназу (КК) - при рабдомиолизе будет значительно повышена (обычно >10 000 Ед/л при тяжелом течении) 2, 1
Проверить миоглобин в сыворотке и моче - положительный результат подтверждает рабдомиолиз 1
Оценить функцию почек (креатинин, мочевина) - рабдомиолиз может вызвать острое повреждение почек из-за миоглобинурии 1
Измерить электролиты, особенно калий и кальций - при рабдомиолизе часто развивается гиперкалиемия и гипокальциемия 1
Повторить полную печеночную панель (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, общий и прямой билирубин, альбумин, ПВ/МНО) для оценки тренда 7
Оценка соотношения АСТ/АЛТ
Если АСТ значительно выше АЛТ (соотношение >2-3), это указывает на внепеченочный источник, особенно мышечное повреждение 2
Если АСТ/АЛТ <1, это более характерно для первичного печеночного повреждения (НАЖБП, вирусный гепатит, лекарственное поражение) 7, 2
Исключение других причин
Проверить серологию вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV), хотя острое начало делает это маловероятным 7
Оценить сердечные маркеры (тропонин) для исключения инфаркта миокарда как источника повышения АСТ 2
УЗИ брюшной полости для исключения билиарной обструкции или структурных изменений печени, хотя при таких высоких трансаминазах это менее вероятно 7
Тактика ведения
При подтверждении рабдомиолиза
Немедленно начать агрессивную внутривенную гидратацию изотоническим раствором (200-300 мл/час) для поддержания диуреза >200-300 мл/час для предотвращения острого повреждения почек 1
Мониторировать диурез ежечасно и корректировать инфузионную терапию 1
Продолжить прием аторвастатина 20 мг, так как он не является причиной в данном случае, и прекращение статинов после операции связано с повышенной смертностью 3
Повторять КК, креатинин и электролиты ежедневно до снижения показателей 1
Ожидать полного восстановления печеночных ферментов и КК в течение 2-3 недель 1
Если рабдомиолиз исключен
Временно прекратить аторвастатин и наблюдать за динамикой ферментов - при лекарственном поражении печени ожидается нормализация в течение 2-8 недель после отмены 7
Если АЛТ/АСТ >3× ВГН подтверждается при повторном тестировании, рассмотреть снижение дозы или временную отмену статина 7
Повторить печеночные ферменты через 3-7 дней до получения тенденции к снижению 7
Важные предостережения
Классические признаки и симптомы рабдомиолиза (мышечная боль, слабость, темная моча) неспецифичны и могут отсутствовать, особенно в раннем послеоперационном периоде 1
Легкие случаи рабдомиолиза могут оставаться нераспознанными, если не проверить КК при повышении печеночных ферментов 1
Прекращение статинов после операции на сердце связано с более высокой смертностью, чем у тех, кто продолжал прием в послеоперационном периоде 3
Наличие активного или хронического заболевания печени является противопоказанием к применению статинов, но транзиторное повышение ферментов - нет 3
При истинном статин-индуцированном миозите или рабдомиолизе необходимо немедленно прекратить прием препарата 3