Hemorragia Subdural Subaguda em Idoso: RNM é Superior à TC
Para um idoso com hemorragia subdural de 2 semanas após queda e TCE, a ressonância magnética (RNM) sem contraste é o exame de imagem inicial mais apropriado, sendo mais sensível que a tomografia computadorizada (TC) para caracterizar lesões subagudas/crônicas e detectar achados sutis que podem explicar déficits neurológicos persistentes. 1
Justificativa Baseada em Diretrizes
O American College of Radiology estabelece claramente que, embora a TC de crânio seja o exame mais útil para trauma craniano agudo, a RNM é tipicamente recomendada como o exame inicial mais útil para avaliação de trauma craniano subagudo ou crônico, quando a detecção rápida de hemorragia intracraniana aguda e lesões neurocirúrgicas não é mais o foco clínico primário 1.
Vantagens Específicas da RNM no Contexto Subagudo
A RNM oferece superioridade diagnóstica em múltiplos aspectos relevantes para este cenário:
Maior sensibilidade para achados sutis adjacentes ao calvário ou base do crânio (como encefalomalácia focal nos lobos frontais inferiores ou temporais anteriores como sequelas crônicas de contusões prévias) 1
Detecção superior de pequenas lesões de substância branca (microssangramentos) como sequelas crônicas de lesão axonal traumática ou lesão axonal difusa, que podem explicar déficits cognitivos ou neurológicos persistentes 1
Resolução de contraste de tecidos moles muito superior à TC, tornando-a mais sensível para contusões não-hemorrágicas, isquemia e lesões extra-axiais 2, 3
Quando a TC Permanece Apropriada
A TC mantém indicações específicas mesmo no contexto subagudo:
Questões específicas que não requerem alta resolução de contraste de tecidos moles (como possível falha de derivação em TCE grave crônico) 1
Pacientes que apresentam declínio gradual após queda devido a hematoma subdural subagudo ou crônico, onde a TC pode ser uma opção válida 1
Avaliação de calcificações, que são melhor visualizadas na TC 2
Algoritmo Clínico Prático
Para um idoso 2 semanas após TCE com hemorragia subdural conhecida:
Se o paciente está neurologicamente estável sem novos déficits: Proceder diretamente com RNM sem contraste como exame primário 1, 2
Se houver deterioração neurológica aguda ou novos sintomas: TC inicial para avaliação rápida de expansão do hematoma ou nova hemorragia, seguida de RNM se necessário 1
Sequências de RNM recomendadas: Incluir T2*, gradient-echo e susceptibility-weighted imaging (SWI) para detecção ótima de produtos sanguíneos e microssangramentos 2, 4
Armadilhas Comuns a Evitar
População Idosa em Anticoagulação
Este é um ponto crítico frequentemente negligenciado:
Até 5% dos pacientes idosos assintomáticos em anticoagulação apresentam hemorragia intracraniana após trauma menor, mesmo com TC inicial normal 5
Hematomas subdurais podem se desenvolver ou expandir de forma tardia (até 2 meses após trauma inicial com TC normal), especialmente em pacientes idosos 6, 7
Pacientes com hematoma subdural têm maior risco de hemorragia inalterada ou expandida no seguimento (7 de 7 casos em um estudo), com alguns necessitando intervenção neurocirúrgica 8
Limitações da TC no Contexto Subagudo
A TC pode perder até 27% das anormalidades que são detectadas em RNM subsequente 2
Apenas 10% da lesão axonal difusa é positiva na TC porque a maioria das lesões carece de hemorragia macroscópica 4
TC após RNM negativa não adiciona valor na ausência de sintomas novos ou em mudança, expondo o paciente a radiação desnecessária 2
Considerações Específicas para Hematoma Subdural
Em pacientes com hematoma subdural conhecido:
Obter RNM de seguimento é razoável para monitorar resolução, especialmente porque hematomas subdurais podem permanecer inalterados ou expandir 8
Sinais de alerta incluem marcha instável e ataxia, que são incomuns na síndrome pós-concussional e devem levantar suspeita de hematoma subdural crônico 7
Não assumir que sintomas persistentes são apenas síndrome pós-concussional - considerar reimagem se houver mudança no padrão clínico 7