What are the key considerations in managing a patient with ascitic fluid, especially with liver disease?

Considerações Importantes ao Apresentar Líquido Ascítico

Todo paciente cirrótico com ascite nova ou internação hospitalar deve realizar paracentese diagnóstica imediatamente para estabelecer a etiologia e excluir peritonite bacteriana espontânea, que apresenta alta mortalidade. 1, 2

Avaliação Diagnóstica Inicial

Paracentese Diagnóstica Obrigatória

• Realize paracentese diagnóstica em toda admissão hospitalar de paciente cirrótico com ascite, mesmo sem sinais de infecção, pois a peritonite bacteriana espontânea pode ser assintomática 1, 2

• Repita a paracentese imediatamente se houver sinais de infecção peritoneal, encefalopatia inexplicada, insuficiência renal ou leucocitose periférica sem fator precipitante 1

• Inocule o líquido ascítico em frascos de hemocultura à beira do leito antes de iniciar antibióticos para maximizar a sensibilidade diagnóstica 1, 2

Exames Laboratoriais Essenciais

• Solicite contagem celular com diferencial, albumina do líquido ascítico e albumina sérica para calcular o gradiente de albumina soro-ascite (GASA) 1, 2

• GASA ≥1 g/dL indica hipertensão portal com 97% de acurácia, enquanto GASA <1 g/dL sugere causas não relacionadas à hipertensão portal 1, 2

• Proteína total do líquido ascítico <1,5 g/dL identifica pacientes de alto risco para peritonite bacteriana espontânea que podem necessitar profilaxia 1

Tratamento Médico de Primeira Linha

Restrição de Sódio

• Restrinja o sódio a 5-6,5 g/dia (87-113 mmol/dia), o que equivale a uma dieta sem adição de sal e evitando alimentos pré-preparados 1, 2

• Não restrinja líquidos rotineiramente, a menos que o sódio sérico caia abaixo de 120-125 mmol/L com hipervolemia clínica 1, 2

• A perda de peso correlaciona-se diretamente com o balanço de sódio, sendo a restrição de sódio, não de líquidos, que impulsiona a diurese 2

Terapia Diurética

• Inicie com espironolactona 100 mg/dia como monoterapia em pacientes com primeira apresentação de ascite moderada, pois o hiperaldosteronismo secundário é o principal mecanismo de retenção de sódio 1, 2

• Adicione furosemida 40 mg/dia se a espironolactona isolada for insuficiente ou se houver hipercalemia, mantendo uma proporção aproximada de 100:40 1, 2

• Aumente gradualmente até doses máximas de 400 mg/dia de espironolactona e 160 mg/dia de furosemida se necessário 1, 2

• Em pacientes com ascite recorrente grave ou hospitalizados, inicie terapia combinada desde o início para diurese mais rápida 1

• Monitore rigorosamente eletrólitos e função renal, pois quase metade dos pacientes desenvolve eventos adversos que requerem descontinuação ou redução de dose 1

Manejo da Hiponatremia

• Sódio sérico 126-135 mmol/L com creatinina normal: Continue diuréticos, mas monitore eletrólitos frequentemente; não restrinja líquidos 1, 2

• Sódio sérico 121-125 mmol/L com creatinina normal: Opinião internacional sugere continuar diuréticos, mas abordagem mais cautelosa é suspendê-los 1

• Sódio sérico 121-125 mmol/L com creatinina elevada (>150 mmol/L ou >120 mmol/L e subindo): Suspenda diuréticos e realize expansão volêmica com albumina ou coloide 1, 3

• **Sódio sérico <120 mmol/L**: Suspenda diuréticos e realize expansão volêmica, mas evite aumentar o sódio em >12 mmol/L por 24 horas para prevenir mielinólise pontina central 1, 3

• Reserve solução salina hipertônica (3%) apenas para pacientes gravemente sintomáticos com hiponatremia aguda, corrigindo lentamente 1

Paracentese de Grande Volume

Indicações e Técnica

• Realize paracentese de grande volume (>5 L) como tratamento de primeira linha para ascite tensa, proporcionando alívio sintomático rápido 1, 2

• Considere orientação ultrassonográfica quando disponível para reduzir o risco de eventos adversos 1

• Não solicite rotineiramente tempo de protrombina ou contagem de plaquetas antes da paracentese, e não infunda hemoderivados profilaticamente 1

• Obtenha consentimento informado antes de realizar paracentese terapêutica ou diagnóstica 1

Expansão Volêmica Pós-Paracentese

• Administre albumina (solução 20% ou 25%) na dose de 8 g/L de ascite removida após paracentese >5 L para prevenir disfunção circulatória pós-paracentese, que aumenta a mortalidade 1, 2

• Para paracentese <5 L, considere albumina em pacientes com insuficiência hepática aguda sobre crônica ou alto risco de lesão renal aguda 1

• Expansores plasmáticos sintéticos (150-200 mL de gelatina) podem ser usados em vez de albumina para paracentese <5 L em ascite não complicada 1, 2

Ascite Refratária

Definição e Abordagem

• Ascite refratária é definida como sobrecarga de líquidos não responsiva a doses máximas de diuréticos ou recorrência rápida após paracentese terapêutica 2

• Paracentese seriada de grande volume a cada 2-3 semanas com infusão de albumina permanece a abordagem paliativa mais comum 2

• Considere TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) em pacientes com ascite refratária, mas com cautela em pacientes >70 anos, bilirrubina >50 μmol/L, plaquetas <75×10⁹/L, MELD ≥18, encefalopatia atual, infecção ativa ou síndrome hepatorrenal 1, 2

• Transplante hepático é a única opção curativa e deve ser considerado para todos os pacientes com ascite refratária, independentemente do escore MELD 1, 2

Peritonite Bacteriana Espontânea

Diagnóstico e Tratamento

• Inicie antibióticos empíricos imediatamente se a contagem de neutrófilos no líquido ascítico for >250 células/mm³, antes dos resultados da cultura 1, 2

• Cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima) são a terapia de primeira linha mais extensivamente estudada 1

• Administre albumina 1,5 g/kg dentro de 6 horas do diagnóstico, seguida de 1 g/kg no dia 3 em pacientes com peritonite bacteriana espontânea e sinais de insuficiência renal para prevenir síndrome hepatorrenal 1, 3

Profilaxia

• Após recuperação de um episódio de peritonite bacteriana espontânea, forneça profilaxia contínua com norfloxacino 400 mg/dia ou ciprofloxacino 500 mg/dia 1, 2, 3

• Considere profilaxia primária em pacientes de alto risco com proteína ascítica <1,5 g/dL, mas guie a escolha do antibiótico pelos padrões locais de resistência 1

Medicações que DEVEM SER EVITADAS

Contraindicações Absolutas

• Evite anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) pois reduzem a excreção urinária de sódio, induzem azotemia e podem converter pacientes sensíveis a diuréticos em refratários 2

• Descontinue inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina pois pioram a hipotensão em pacientes cirróticos 2

Doença Hepática Alcoólica

• A cessação do álcool é a intervenção isolada mais eficaz para cirrose alcoólica com ascite, com aproximadamente 75% de sobrevida em 3 anos em pacientes abstinentes versus 0% naqueles que continuam bebendo 1, 2

• A abstinência pode resultar em melhora dramática mesmo em doença avançada, tornando a ascite mais responsiva à terapia médica 2

Prognóstico e Avaliação para Transplante

• O desenvolvimento de ascite marca um marco crítico com aproximadamente 20% de mortalidade no primeiro ano após o diagnóstico 2

• Considere transplante hepático em todos os pacientes com ascite cirrótica, preferencialmente antes do desenvolvimento de disfunção renal para não comprometer ainda mais o prognóstico 1, 2, 4

• Todos os pacientes com peritonite bacteriana espontânea devem ser considerados para encaminhamento para transplante hepático 1