Como Diagnosticar Ascite Maligna
A citologia do líquido ascítico deve ser realizada para diferenciar ascite maligna de ascite não-maligna, sendo o teste definitivo recomendado pelas diretrizes internacionais. 1
Abordagem Diagnóstica Algorítmica
Passo 1: Paracentese Diagnóstica Obrigatória
- Realize paracentese diagnóstica em todos os pacientes com ascite de novo grau 2 ou 3 para estabelecer a etiologia 1, 2
- Colete 10-20 mL de líquido ascítico e inocule imediatamente em frascos de hemocultura à beira do leito 1
- A paracentese é segura mesmo com coagulopatia, com complicações ocorrendo em apenas 1% dos casos 2
Passo 2: Cálculo do SAAG (Gradiente Soro-Ascite de Albumina)
- O SAAG é o teste mais útil para identificar a causa da ascite 1, 2
- SAAG ≥1 g/dL indica hipertensão portal (cirrose) com 97% de acurácia 1, 2
- SAAG <1 g/dL sugere causas não relacionadas à hipertensão portal, incluindo malignidade 2, 3
Passo 3: Análise Citológica do Líquido Ascítico
- A citologia deve ser realizada quando há suspeita de malignidade (SAAG <1 g/dL ou contexto clínico sugestivo) 1
- A sensibilidade da citologia é limitada a aproximadamente 57% 4
- Se a citologia for negativa mas a suspeita clínica permanecer alta, considere marcadores tumorais no líquido ascítico 5
Passo 4: Testes Complementares para Ascite Maligna
Marcadores Tumorais no Líquido Ascítico
- Os marcadores tumorais no líquido ascítico têm melhor desempenho diagnóstico do que no soro 5
- A combinação de marcadores tumorais com citologia aumenta o rendimento diagnóstico em 37% 5
- Em ascite maligna com citologia negativa, o painel de marcadores tumorais ascíticos apresenta 86% de sensibilidade e 97% de especificidade 5
Características Bioquímicas Sugestivas de Malignidade
- Desidrogenase láctica (LDH) elevada no líquido ascítico é o melhor marcador bioquímico para ascite maligna 6
- Colesterol elevado no líquido ascítico também sugere malignidade 6
Tomografia Computadorizada
- Sinais tomográficos que sugerem ascite maligna incluem: 7
Passo 5: Laparoscopia Diagnóstica
- Quando a citologia é negativa mas a suspeita de malignidade permanece alta, a laparoscopia com biópsia peritoneal é o próximo passo 4
- A laparoscopia permite visualização direta, biópsia dirigida e confirmação histológica 4
- É preferível à laparotomia aberta em pacientes com expectativa de vida limitada 4
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Limitação da Citologia
- A citologia tem apenas 57% de sensibilidade, portanto um resultado negativo não exclui malignidade 4
- Não abandone a investigação se o contexto clínico for fortemente sugestivo de malignidade 4, 5
Não Confiar Apenas no SAAG
- Embora o SAAG seja excelente para identificar hipertensão portal, aproximadamente 20% das ascites são de origem não-cirrótica (malignidade, insuficiência cardíaca, tuberculose) 1
- Sempre correlacione com história clínica, especialmente história de malignidade prévia 2
Interpretação Correta dos Testes
- Não solicite uma bateria completa de testes em todos os casos - use uma abordagem algorítmica onde os resultados iniciais guiam os testes subsequentes 6
- Priorize: SAAG primeiro, depois citologia se SAAG <1 g/dL, depois marcadores tumorais se citologia negativa, finalmente laparoscopia se necessário 6, 5