Valores Elevados de Lactato e Lactato Desidrogenase no Líquido Ascítico
No líquido ascítico, a lactato desidrogenase (LDH) é considerada elevada quando está acima do limite superior da normalidade sérica, e o lactato é considerado elevado quando está acima de 33 mg/dL.
Lactato Desidrogenase (LDH)
A LDH ascítica elevada é definida como um nível superior ao limite superior da normalidade do soro, sendo este o critério mais importante para diferenciar causas complicadas de ascite 1, 2.
Interpretação Clínica da LDH:
Peritonite secundária (perfuração visceral): A LDH ascítica maior que a LDH sérica sugere fortemente peritonite secundária, especialmente quando combinada com glicose <50 mg/dL 1.
Ascite maligna: Níveis elevados de LDH são significativamente mais altos em ascite maligna comparada à ascite não-maligna, com sensibilidade de 96% e especificidade de 76% para o diagnóstico 3.
Ascite cirrótica não complicada: A LDH deve estar abaixo do limite superior da normalidade sérica 2.
Padrão de Isoenzimas:
- A atividade de LDH-1 é significativamente menor em ascite maligna comparada à ascite cirrótica estéril 3.
- LDH-4 e LDH-5 são significativamente mais elevadas em ascite maligna 3.
- LDH-2 e LDH-3 são mais elevadas em peritonite bacteriana espontânea 3.
Lactato
O lactato ascítico é considerado elevado quando está acima de 33 mg/dL 4, 5.
Interpretação Clínica do Lactato:
Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Um lactato >33 mg/dL tem sensibilidade de 100% e especificidade de 96% para o diagnóstico de PBE 4.
Valor preditivo: O lactato >33 mg/dL tem valor preditivo positivo de 83% para infecção, enquanto lactato <33 mg/dL tem valor preditivo negativo de 100% para excluir PBE 4.
Gradiente sangue-líquido ascítico: Um gradiente de lactato <-20 mg/dL (ou seja, lactato ascítico >20 mg/dL acima do sérico) sugere infecção, embora seja menos específico que a contagem de PMN 6.
Vantagens do Lactato:
- Pode ser determinado rapidamente (em 15 minutos) com kit de baixo custo 4.
- É mais confiável que a contagem de PMN >250/mm³ em pacientes com malignidade, onde PMN pode estar falsamente elevado 4.
Armadilhas Clínicas Importantes
Ascite Maligna:
- Cuidado: Tanto o pH quanto o lactato podem estar alterados em ascite maligna sem infecção, reduzindo a especificidade destes testes 6, 5.
- A LDH é mais útil que o lactato para diferenciar ascite maligna de cirrótica 7.
Combinação de Testes:
- A combinação de LDH elevada + glicose <50 mg/dL + proteína total ≥1 g/dL tem sensibilidade de 100% para detectar perfuração intestinal 2.
- Combinar contagem de PMN >500/mm³ com pH ou lactato aumenta a acurácia diagnóstica para 98% em infecção 5.
Contexto Específico:
- Em peritonite tuberculosa, o lactato e LDH podem estar elevados, confundindo com PBE 6, 7.
- Em ascite pancreática, a amilase (tipicamente >1.000 mg/dL) é mais específica que LDH ou lactato 1.
Algoritmo Prático
Para suspeita de infecção ascítica:
- Solicitar contagem de PMN (>250/mm³ sugere PBE) 2
- Medir lactato ascítico (>33 mg/dL confirma infecção com alta sensibilidade) 4
- Se ambos elevados, iniciar antibióticos imediatamente 5
Para suspeita de perfuração visceral:
- Medir glicose ascítica (<50 mg/dL), LDH (>limite sérico) e proteína total (≥1 g/dL) 1, 2
- Se todos três alterados, considerar avaliação cirúrgica urgente 2
Para suspeita de malignidade: