Manejo del Metabolismo del Calcio en la Enfermedad Mineral Ósea de la Enfermedad Renal Crónica
Objetivos de Calcio Sérico
Mantenga el calcio sérico corregido entre 8.4-9.5 mg/dL para prevenir la calcificación vascular y la enfermedad ósea en todos los pacientes con ERC. 1, 2
- Calcule el calcio corregido usando la fórmula: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total + 0.8 × [4.0 - Albúmina sérica (g/dL)] 1, 2
- Evite la hipercalcemia en adultos con ERC estadios 3a-5D, ya que se asocia con mayor mortalidad y calcificación vascular. 3
- En niños, mantenga el calcio sérico en el rango normal apropiado para la edad 3
Control del Producto Calcio-Fósforo
Mantenga el producto Ca × P por debajo de 55 mg²/dL² para minimizar el riesgo de calcificación vascular y mortalidad. 3, 1, 2
- Productos Ca × P superiores a 55 se asocian con mayor riesgo de calcificación extrasquelética y disminución de la supervivencia del paciente 3
- La calcificación vascular ocurre más frecuentemente y progresa más rápidamente en pacientes con ERC que en la población general 4
- Normalice los niveles de calcio y fósforo séricos como estrategia fundamental para prevenir la calcificación vascular 2, 4
Ingesta y Suplementación de Calcio
Limite la ingesta total de calcio a 800-1000 mg/día, sin exceder 1500 mg/día en adultos, para mantener un balance neutro de calcio. 1
- Los pacientes con ERC requieren aproximadamente 30 mg/kg/día de calcio para lograr un balance neutro debido a la absorción intestinal deteriorada 1, 2
- Evite la suplementación excesiva de calcio a pesar de la necesidad de mantener niveles séricos normales, ya que los pacientes con ERC tienen capacidad deteriorada para amortiguar cargas de calcio. 1, 5
- Restrinja la dosis de quelantes de fosfato basados en calcio en adultos con ERC estadios 3a-5D que reciben tratamiento para reducir el fósforo. 3
Manejo de la Vitamina D
Evaluación Inicial y Repleción Nutricional
Mida los niveles de 25-hidroxivitamina D en todos los pacientes con ERC estadios 3-4 que tengan PTH por encima del rango objetivo. 1, 5
- La insuficiencia de vitamina D (25-hidroxivitamina D <30 ng/mL) ocurre en 77-90% de los pacientes con ERC y contribuye directamente al hiperparatiroidismo secundario 5
- Para niveles <30 ng/mL, inicie ergocalciferol o colecalciferol: 1,000-2,000 UI diarias o 50,000 UI mensuales 5
- La suplementación nutricional con vitamina D es más efectiva en estadios 3-4 de ERC, donde la actividad residual de 1-alfa-hidroxilasa permite la conversión a 1,25-dihidroxivitamina D activa 1, 5
Esteroles de Vitamina D Activos
Reserve el uso de calcitriol y análogos de vitamina D para pacientes con ERC estadios 4-5 con hiperparatiroidismo severo y progresivo (PTH >300 pg/mL) a pesar de la repleción nutricional de vitamina D. 3, 5
- No use rutinariamente calcitriol y análogos de vitamina D en pacientes adultos con ERC estadios 3a-5 que no están en diálisis 3
- Los esteroles de vitamina D activos aumentan los niveles de FGF23, mientras que los calcimiméticos los disminuyen 6
- Inicie calcitriol a 0.25 mcg/día por vía oral, monitoreando calcio y fósforo cada 2 semanas durante el primer mes 5
Concentración de Calcio en el Dializado (Estadio 5D)
Use una concentración de calcio en el dializado entre 1.25-1.50 mmol/L (2.5-3.0 mEq/L) para proporcionar un balance neutro de calcio. 3, 2
- Una concentración de 1.75 mmol/L se asocia con calcificación vascular y mayor riesgo de mortalidad 2
- Una concentración <1.25 mmol/L se asocia con inestabilidad cardiovascular intradialítica y riesgo de hospitalización 2
- Considere concentraciones más bajas de calcio en el dializado (1.5-2.0 mEq/L) cuando la PTH baja se asocia con enfermedad ósea adinámica, permitiendo que la PTH aumente al menos a 100 pg/mL 1
Monitoreo de Parámetros
Monitoree calcio, fosfato, PTH y fosfatasa alcalina al menos cada 3 meses en pacientes con TFGe <45 mL/min/1.73 m². 2
- Durante la terapia con vitamina D activa, monitoree calcio corregido y fosfato semanalmente durante el primer mes, luego cada 2 semanas 2, 5
- Una vez establecida la dosis de mantenimiento, mida el calcio sérico aproximadamente mensualmente en pacientes con hiperparatiroidismo secundario en diálisis 7
- Reevalúe los niveles de 25-hidroxivitamina D anualmente una vez que estén repletos 5
Manejo de la Hipocalcemia con Calcimiméticos
Si el calcio sérico cae por debajo de 8.4 mg/dL pero permanece por encima de 7.5 mg/dL durante el tratamiento con cinacalcet, use quelantes de fosfato que contengan calcio y/o esteroles de vitamina D para elevar el calcio sérico. 7
- Si el calcio sérico cae por debajo de 7.5 mg/dL o si los síntomas de hipocalcemia persisten, suspenda cinacalcet hasta que los niveles de calcio sérico alcancen 8 mg/dL 7
- Reinicie el tratamiento usando la siguiente dosis más baja de cinacalcet 7
- El cinacalcet está contraindicado en pacientes con ERC que no están en diálisis debido al mayor riesgo de hipocalcemia. 7
Enfoque Integrado para Prevenir la Calcificación Vascular
La salud ósea debe considerarse un requisito previo para la prevención y tratamiento exitosos de la calcificación vascular, junto con la secreción controlada de PTH. 1, 2, 4
- El hueso alterado en la ERC puede afectar adversamente la calcificación vascular a través del metabolismo desordenado de calcio y fosfato 4
- Corrija la deficiencia de vitamina D y mantenga un recambio óseo óptimo como elementos esenciales en la prevención de la calcificación vascular 2, 4
- Los quelantes de fosfato no basados en calcio con o sin restricción dietética de fosfato reducen los niveles de FGF23, mientras que los quelantes basados en calcio parecen aumentarlos o no tener efecto 6
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca confunda la vitamina D nutricional (ergocalciferol/colecalciferol) con los esteroles de vitamina D activos (calcitriol), ya que tienen indicaciones completamente diferentes. 5
- Evite los quelantes de fosfato basados en calcio cuando el calcio o el producto calcio-fosfato estén elevados 5
- No use quelantes de fosfato que contengan aluminio a largo plazo para prevenir la intoxicación por aluminio 3
- Reconozca que los pacientes con ERC estadios 3-4 que no están en diálisis tienen mayor riesgo de hipocalcemia con cinacalcet en comparación con los pacientes en diálisis 7