What is the likely cause of acute kidney injury, significantly elevated liver enzymes, and cardiac strain in a patient who underwent thigh and leg surgery under spinal anesthesia, with normal initial lab results and subsequent development of hypercreatininemia, elevated pro-BNP, and hypertransaminasemia?

Рабдомиолиз как наиболее вероятная причина

Наиболее вероятной причиной является острый рабдомиолиз с развитием острого повреждения почек, что объясняет одновременное повышение АЛТ/АСТ до 6000, ЛДГ до 11000, креатинина до 250, и про-БНП до 14000 у пациентки после операции на бедре и голени под спинальной анестезией. 1, 2

Патофизиологический механизм

Рабдомиолиз развивается при массивном разрушении скелетных мышц с высвобождением:

• Креатинфосфокиназы (КФК) - основной маркер, который необходимо срочно измерить 2
• Лактатдегидрогеназы (ЛДГ 11000) - подтверждает массивный клеточный распад 2
• Трансаминаз (АЛТ/АСТ 6000) - высвобождаются из скелетных мышц, а не только из печени 2
• Миоглобина - вызывает прямую токсичность для почек и образование внутриканальцевых цилиндров 1, 2

Механизм почечного повреждения

Острое повреждение почек (креатинин 250) развивается у 33-50% пациентов с рабдомиолизом через три основных механизма 2:

• Почечная вазоконстрикция - снижение перфузии 2
• Образование внутриканальцевых цилиндров из миоглобина 1, 2
• Прямая токсичность миоглобина на почечные канальцы 2

Объяснение повышения про-БНП

Про-БНП 14000 отражает кардиоренальный синдром и перегрузку миокарда 3, 4, 5:

• Острое повреждение почек само по себе вызывает повышение БНП через перегрузку объемом и миокардиальный стресс 4, 5
• Пациенты с ОПП в критическом состоянии имеют статистически значимо более высокие уровни БНП (865-1380 пг/мл) по сравнению с пациентами без ОПП (131-148 пг/мл) 4
• Повышенный БНП является предиктором тяжести почечного повреждения 3, 5

Факторы риска в данном случае

Хирургические факторы:

• Длительная операция на бедре и голени с возможной ишемией мышц 1
• Позиционирование во время операции с компрессией мышечных групп 1
• Спинальная анестезия с возможной гипотензией и снижением мышечной перфузии 6

Боли в покое (клинк 4) предполагают критическую ишемию конечности, что увеличивает риск реперфузионного повреждения после реваскуляризации 1

Немедленные диагностические действия

Срочно измерить:

• КФК (креатинфосфокиназа) - уровень >5 раз выше нормы подтверждает рабдомиолиз 2
• Миоглобин сыворотки и мочи - прямое подтверждение 1
• Калий - хотя указан как нормальный, требует почасового мониторинга из-за риска жизнеугрожающей гиперкалиемии 1
• Кальций и фосфор - каждые 6-12 часов 1
• Цвет мочи - красно-коричневый цвет указывает на миоглобинурию 7, 1

Неотложное лечение

Агрессивная инфузионная терапия - краеугольный камень лечения:

• Начать немедленно с изотонического физиологического раствора (0.9% NaCl) 15-20 мл/кг/час 1, 8
• При тяжелом рабдомиолизе вводить >6 литров внутривенных жидкостей в сутки 1
• Целевой диурез ≥300 мл/час (3-5 мл/кг/час) для обеспечения клиренса миоглобина 1
• Установить мочевой катетер для почасового мониторинга диуреза 1

Избегать:

• НЕ использовать растворы с калием (Рингер-лактат, раствор Хартмана) - калий может резко повыситься после реперфузии 1
• НЕ использовать растворы с крахмалом - ассоциированы с более высокой частотой ОПП 1
• НЕ использовать рутинно маннитол - потенциально нефротоксичен, мало дополнительной пользы 1
• НЕ использовать бикарбонат для ощелачивания мочи - текущие данные не показывают преимуществ перед агрессивной инфузией 1

Мониторинг

Повторные биохимические оценки каждые 6-12 часов:

• КФК, креатинин, калий, кальций, фосфор 1
• Почасовой диурез с целью >300 мл/час 1
• pH мочи (целевой ~6.5) 1
• Осмолярность сыворотки - изменение не должно превышать 3 мОсм/кг/час 8

Показания к диализу

Начать заместительную почечную терапию при:

• Перегрузке объемом несмотря на консервативное лечение 1
• Жизнеугрожающей гиперкалиемии 1
• Тяжелом метаболическом ацидозе 1
• Предпочтительна интермиттирующая гемодиализ - обеспечивает быстрый клиренс калия 1

Важные предостережения

• Задержка инфузионной терапии ассоциирована с более высоким риском ОПП - начинать немедленно 1
• Избыточная инфузия у пациентов с сердечной недостаточностью (про-БНП 14000 указывает на риск) может вызвать перегрузку объемом - требуется тщательный мониторинг 1, 6
• Гипокальциемия может усугубиться при введении больших доз бикарбоната 1
• Повышенное центральное венозное давление ухудшает почечную функцию - оптимизировать сердечный выброс 6