Рабдомиолиз после баллонной ангиопластики с длительной окклюзией бедренной артерии
Рабдомиолиз в данном случае развился вследствие ишемического повреждения мышц нижней конечности из-за длительной окклюзии общей бедренной артерии во время или после процедуры баллонной ангиопластики.
Патофизиологический механизм
Длительное перекрытие бедренной артерии приводит к критической ишемии мышц нижней конечности, что запускает каскад повреждения 1:
- Энергетическое истощение клеток — недостаток кислорода нарушает аэробный метаболизм, истощая запасы АТФ в миоцитах 1
- Повышение внутриклеточного кальция — дефицит энергии нарушает работу кальциевых насосов, вызывая массивное накопление ионизированного кальция внутри клеток 1
- Активация протеаз и некроз — избыток кальция активирует протеолитические ферменты, усиливает сократимость мышечных волокон, нарушает функцию митochondрий и увеличивает продукцию активных форм кислорода, что приводит к гибели мышечных клеток 1
- Выброс миоглобина и креатинфосфокиназы — разрушение мышечных клеток высвобождает токсичные внутриклеточные компоненты в кровоток 2, 1
Специфические факторы риска при сосудистой хирургии
У пациентов с сосудистыми заболеваниями риск рабдомиолиза значительно повышен 3, 4:
- Неправильная идентификация сосуда — канюляция поверхностной бедренной артерии вместо общей бедренной артерии вызывает критическую ишемию 3
- Канюляция слишком дистально — установка катетера близко к бифуркации поверхностной бедренной артерии перекрывает коллатеральный кровоток через систему глубокой артерии бедра 3
- Существующее сосудистое заболевание — предшествующий атеросклероз, стенозы и недостаточность коллатералей резко снижают толерантность к ишемии 3
- Длительное время процедуры — чрезмерная продолжительность перфузии через бедренный доступ увеличивает риск ишемического повреждения 3
- Одновременная венозная канюляция — канюляция ипсилатеральной бедренной вены создает относительную обструкцию венозного оттока, усугубляя ишемию 3
Клиническая картина
Типичные проявления рабдомиолиза включают 2, 1:
- Мышечная боль и слабость — выраженная боль в мышцах пораженной конечности, генерализованная слабость 1
- Миоглобинурия — моча красно-коричневого цвета вследствие выделения миоглобина 2
- Лабораторные изменения — резкое повышение креатинфосфокиназы (КФК), не связанное с инфарктом миокарда или воспалительными миопатиями 2
Диагностические критерии
Диагноз устанавливается на основании 2:
- Симптомы мышечной боли и слабости
- Наличие или анамнез красно-коричневой мочи (миоглобинурия)
- Кратковременное повышение КФК, не объяснимое инфарктом миокарда или воспалительными миопатиями
Неотложная терапия
Основная терапевтическая цель — немедленное распознавание и лечение осложнений, особенно электролитных нарушений и острой почечной недостаточности 4, 2:
- Массивная инфузионная терапия — агрессивная внутривенная гидратация для поддержания диуреза >200-300 мл/час 4
- Ощелачивание мочи — внутривенное введение бикарбоната натрия для предотвращения преципитации миоглобина в почечных канальцах 4
- Маннитол — осмотический диурез для форсирования выведения миоглобина 4
- Коррекция электролитов — немедленная коррекция гиперкалиемии, гипокальциемии и других нарушений 4, 2
- Фасциотомия — при развитии компартмент-синдрома требуется экстренная хирургическая декомпрессия 4
Профилактические меры при бедренном доступе
Для предотвращения ишемического повреждения конечности необходимо 3:
- Тщательный предоперационный скрининг — КТ-ангиография для оценки анатомии бедренных сосудов 3
- Точная идентификация общей бедренной артерии — абсолютная уверенность в канюляции общей бедренной артерии без окклюзии бифуркации 3
- Дистальная перфузия — создание дополнительного доступа через малый катетер (5F) дистальнее места канюляции для антеградной перфузии конечности 3
- Альтернативный метод — наложение Т-образного сосудистого протеза (8 мм) на общую бедренную артерию с последующей канюляцией протеза, что обеспечивает двунаправленный кровоток 3
- Мониторинг ишемии — использование инфракрасной оксиметрии для контроля дистальной перфузии 3
Критические ошибки, которых следует избегать
- Не игнорировать длительность окклюзии — каждая минута ишемии увеличивает риск необратимого повреждения мышц 3
- Не недооценивать предшествующее сосудистое заболевание — пациенты с атеросклерозом имеют минимальные коллатеральные резервы 3
- Не откладывать реперфузию — при подозрении на ишемию конечности требуется немедленное восстановление кровотока 3
- Не пропустить компартмент-синдром — после реперфузии может развиться отек мышц в фасциальных футлярах, требующий экстренной фасциотомии 4