Osteosarcoma y Sarcoma de Ewing en Pediatría
Epidemiología y Características Clínicas
El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing representan el 36% de todos los cánceres óseos primarios y son los tumores óseos malignos más frecuentes en la población pediátrica y adolescente 1.
Osteosarcoma
- Ocurre principalmente en niños y adultos jóvenes, con pico de incidencia entre 10-14 años 1
- Predominio masculino 1
- Presentación típica: dolor e inflamación en la región metafisaria de huesos largos 1
- Aproximadamente 70% se presentan en estadio IIB (tumor de alto grado que se extiende al tejido blando adyacente, sin metástasis detectables) 1
Sarcoma de Ewing
- Edad mediana de presentación: 14 años 2
- Predominio masculino 2
- Caracterizado por translocación cromosómica t(11;22), resultando en fusión del gen EWS con miembros de la familia ETS de genes 1
- Presenta típicamente un componente grande de tejido blando 2
Factores Pronósticos Adversos
Los siguientes factores empeoran significativamente el pronóstico y deben identificarse en la evaluación inicial 1, 2:
- Presencia de metástasis al diagnóstico
- Edad >40 años (osteosarcoma) o >15 años 1
- Diámetro tumoral >8-10 cm 2
- Localización pélvica o axial 1, 2
- Volumen tumoral grande 1
- Elevación de fosfatasa alcalina sérica o LDH 1, 2
- Respuesta histológica pobre a quimioterapia preoperatoria 1
Abordaje Diagnóstico y Referencia
Todo paciente pediátrico con hallazgos radiológicos sugestivos de sarcoma óseo debe ser referido inmediatamente a un centro de referencia especializado en sarcomas óseos ANTES de realizar cualquier biopsia 2. Esta recomendación es crítica para:
- Prevenir contaminación de planos tisulares 2
- Mejorar resultados de cirugía conservadora de extremidad 2
- La biopsia debe ser realizada por el cirujano que realizará la resección definitiva del tumor 2
Estudios Iniciales Requeridos
- Radiografías del sitio primario 1
- Resonancia magnética del tumor primario 1
- Tomografía computarizada de tórax para detectar metástasis pulmonares 1
- Gammagrafía ósea o PET-CT para detectar metástasis óseas 1
- Laboratorios: hemograma completo, función renal, función hepática, fosfatasa alcalina, LDH 1
- Considerar preservación de esperma antes de iniciar quimioterapia 1
Tratamiento de Enfermedad Localizada
Osteosarcoma
El tratamiento estándar consiste en un abordaje multimodal con quimioterapia neoadyuvante, resección quirúrgica amplia y quimioterapia adyuvante 1.
Quimioterapia Neoadyuvante
- Preferida antes de la resección amplia para osteosarcoma de alto grado y lesiones periosteales 1
- Regímenes basados en combinaciones de: doxorrubicina, cisplatino, metotrexato en altas dosis con rescate de leucovorina, e ifosfamida 1
- Duración típica: 4-6 ciclos antes de cirugía 1
- La evaluación de la respuesta histológica después de quimioterapia preoperatoria proporciona información pronóstica importante 1
Control Local Quirúrgico
- Resección amplia es el tratamiento primario para osteosarcoma de bajo grado 1
- Para alto grado: resección amplia después de quimioterapia neoadyuvante 1
- Márgenes quirúrgicos amplios (definición de Enneking) son esenciales para evitar recurrencia local 1
- En centros especializados, procedimientos de salvamento de extremidad se realizan en 80% de tumores de extremidades 1
- La radioterapia tiene un papel muy limitado en osteosarcoma de extremidades y debe reservarse para situaciones inoperables o localizaciones axiales 1
Quimioterapia Adyuvante
- Recomendada después de resección amplia para lesiones resecables 1
- Indicada para sarcomas de bajo grado o periosteales con hallazgos patológicos de alto grado 1
- Duración total del tratamiento: 6-12 meses 1
Sarcoma de Ewing
El tratamiento estándar consiste en 8-12 meses de terapia multimodal, incluyendo quimioterapia de inducción, control local y quimioterapia de consolidación 2.
Quimioterapia de Inducción
- La quimioterapia multiagente es el tratamiento primario para pacientes con sarcoma de Ewing 1
- Regímenes incluyen combinaciones de: vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, ifosfamida y etopósido 1
Control Local
- La resección quirúrgica con márgenes amplios es el método preferido de control local 2
- Pacientes que responden al tratamiento primario reciben terapia de control local (cirugía o radiación) seguida de quimioterapia adyuvante 1
- La radioterapia puede usarse como tratamiento definitivo cuando la resección quirúrgica no es posible o resultaría en morbilidad inaceptable 3
- Dosis de radiación: 40-45 Gy para enfermedad residual microscópica, 50-60 Gy para enfermedad macroscópica 3
Tratamiento de Enfermedad Metastásica al Diagnóstico
Los pacientes con enfermedad metastásica reciben la misma quimioterapia estandarizada que enfermedad localizada, con intervenciones adicionales para metástasis pulmonares 2.
Osteosarcoma Metastásico
- Tratamiento similar o idéntico a enfermedad localizada, con adición mandatoria de resección quirúrgica de todos los depósitos metastásicos conocidos 1
- Toracotomía exploratoria bilateral incluyendo palpación pulmonar es recomendada, ya que la TC tiende a subestimar el número de metástasis pulmonares 1
- Aproximadamente 30% de todos los pacientes con osteosarcoma metastásico primario y >40% de aquellos que logran remisión quirúrgica completa se convierten en sobrevivientes a largo plazo 1
Sarcoma de Ewing Metastásico
- Metástasis pulmonares aisladas: supervivencia a 5 años de 30-50% con terapia agresiva 4
- Metástasis óseas: supervivencia de solo 10% 4
- La resección quirúrgica de metástasis pulmonares después de quimioterapia puede conferir ventaja de supervivencia 2
Tratamiento de Enfermedad Recurrente o Refractaria
El pronóstico para enfermedad recurrente es pobre, con supervivencia a largo plazo post-recaída <20% 1.
Principios de Manejo
- El tratamiento primario es quirúrgico: la resección completa de todas las metástasis debe intentarse 1
- Más de un tercio de pacientes con segunda remisión quirúrgica sobreviven >5 años 1
- Toracotomías repetidas están frecuentemente justificadas 1
- La enfermedad es casi universalmente fatal sin resección completa 1
Opciones de Quimioterapia de Segunda Línea
Los siguientes regímenes están incluidos como opciones para enfermedad recurrente o refractaria 1:
- Docetaxel y gemcitabina
- Ciclofosfamida y etopósido
- Ciclofosfamida y topotecán
- Gemcitabina
- Ifosfamida y etopósido
- Ifosfamida, carboplatino y etopósido
- Metotrexato en altas dosis, etopósido e ifosfamida
Enfermedad Progresiva Después de Segunda Línea
- Opciones: resección, radioterapia paliativa o mejor cuidado de soporte 1
- La participación en ensayo clínico debe ser fuertemente alentada 1
- 153Sm-EDTMP está incluido como opción de tratamiento para enfermedad recurrente después de terapia de segunda línea 1
Vigilancia a Largo Plazo
La vigilancia a largo plazo es mandatoria debido al riesgo de recaída tardía y toxicidad del tratamiento 2.
Protocolo de Seguimiento Recomendado 2:
- Años 0-3: cada 3 meses
- Años 3-5: cada 6 meses
- Años 5-10: cada 8-12 meses
- Los pacientes pediátricos deben seguirse idealmente por más tiempo debido a toxicidad a largo plazo 1
- Los exámenes deben incluir análisis radiológicos de tórax 1
Monitoreo de Toxicidades
- Riesgo de 5% de cánceres secundarios, particularmente leucemia mieloide aguda y sarcomas inducidos por radiación 3
- Toxicidad cardiopulmonar 4
- Los sarcomas inducidos por radiación tienen peor pronóstico que sarcomas primarios 3
Resultados de Supervivencia
Enfermedad Localizada
- Osteosarcoma: tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 60-70% con tratamiento multimodal 1, 4
- Sarcoma de Ewing: tasa de supervivencia a 5 años de 60-75% con resección quirúrgica completa y quimioterapia multimodal 4
- Supervivencia a 10 años: osteosarcoma 60.2%, sarcoma de Ewing 54.5% 5
Enfermedad Metastásica
- Osteosarcoma: 20-40% supervivencia global 4
- Sarcoma de Ewing: 20-40% supervivencia global, con metástasis pulmonares aisladas logrando 30-50% 4
Consideraciones Especiales de Toxicidad
Metotrexato en Altas Dosis
- Requiere cuidado meticuloso y adherencia estricta a protocolos específicos 6
- Rescate con leucovorina es mandatorio 6
- Monitoreo de función renal es crítico, ya que la eliminación está reducida en pacientes con función renal alterada, ascitis o derrames pleurales 6
- NO usar formulación preservada para terapia intratecal o altas dosis porque contiene alcohol bencílico 6
Interacciones Medicamentosas Críticas
- Los AINEs no deben administrarse antes o concomitantemente con altas dosis de metotrexato 6
- La administración concomitante de algunos AINEs con metotrexato en altas dosis ha reportado elevar y prolongar niveles séricos de metotrexato, resultando en muertes por toxicidad hematológica y gastrointestinal severa 6
- Las penicilinas pueden reducir el aclaramiento renal de metotrexato 6