For a 67-year-old patient with stage 3 chronic kidney disease, vitamin D deficiency, and a history of prostate cancer, taking Delix (Enalapril), is calcium intake limited to 1g per day?

Evre 3 KBH'de Kalsiyum Alımı Sınırlaması

Evre 3 kronik böbrek hastalığında (KBH) toplam kalsiyum alımı (diyet + takviyeler) günde 2000 mg'ı geçmemeli, ancak nötral kalsiyum dengesi için optimal alım 800-1000 mg/gün'dür ve 1500 mg/gün'ü aşmamalıdır. 1, 2, 3

Kalsiyum Alım Limitleri

Üst Sınır Önerileri

• K/DOQI kılavuzları tüm evre 3-5 KBH hastalarında toplam elemental kalsiyum alımının (diyet + kalsiyum bazlı fosfat bağlayıcılar dahil) günde 2000 mg'ı geçmemesini önermektedir. 4, 2
• Ancak daha güncel veriler bu sınırın çok yüksek olabileceğini göstermektedir 5, 3

Optimal Alım Hedefi

• Kidney International kılavuzu, nötral kalsiyum dengesini korumak için toplam kalsiyum alımının 800-1000 mg/gün olmasını ve 1500 mg/gün'ü aşmamasını önermektedir. 1
• İki formal kalsiyum denge çalışması, evre 3b/4 KBH'li yetişkinlerde 800-1000 mg oral kalsiyum alımının nötral kalsiyum dengesine yol açtığını, bundan fazla miktarların ise pozitif kalsiyum dengesine neden olduğunu göstermiştir 3

Klinik Gerekçe

Neden Kısıtlama Gerekli?

• İleri evre KBH'de kalsiyum homeostazı ve dengesi bozulmuştur; pozitif kalsiyum dengesinin ana belirleyicisi alım miktarı ve üriner kalsiyum atılımının olmamasıdır. 3
• Kalsiyum-fosfor çarpımı 55 mg²/dL²'yi aştığında vasküler kalsifikasyon ve muhtemelen artmış mortalite riski vardır 4, 1, 2
• Yüksek kalsiyum yükü vasküler kalsifikasyon riskini artırabilir 5

Sizin Hastanız İçin Özel Durumlar

• Vitamin D eksikliği tedavisi sırasında kalsiyum ve fosfor düzeyleri en az 3 ayda bir izlenmelidir. 4, 1
• Düzeltilmiş total kalsiyum 10.2 mg/dL'yi (2.54 mmol/L) aşarsa, ergokalsiferol ve tüm vitamin D tedavileri kesilmelidir 4
• Serum fosfor 4.6 mg/dL'yi aşarsa, fosfat bağlayıcı eklenmelidir veya dozu artırılmalıdır 4

Pratik Uygulama Algoritması

Adım 1: Toplam Kalsiyum Alımını Hesaplayın

• Diyet kalsiyumu (ileri evre KBH'de genellikle 300-700 mg/gün) 2
• Kalsiyum içeren takviyeler
• Kalsiyum bazlı fosfat bağlayıcılar (varsa)

Adım 2: Hedef Belirleme

• Toplam günlük kalsiyum alımını 800-1000 mg arasında tutmayı hedefleyin 1, 3
• Maksimum 1500 mg/gün'ü aşmayın 1, 2
• Kesinlikle 2000 mg/gün'ü geçmeyin 4, 2

Adım 3: Vitamin D Tedavisi Entegrasyonu

• 25-hidroksivitamin D düzeyi <30 ng/mL ise, ergokalsiferol ile tedavi başlatın 4
• Tedavi sırasında düzeltilmiş kalsiyum ve fosfor düzeylerini yakından izleyin 4, 1
• PTH >300 pg/mL ise ve vitamin D replasmanına rağmen yüksek kalıyorsa, aktif vitamin D sterolleri düşünün 4

Önemli Uyarılar

Kaçınılması Gereken Durumlar

• Kalsiyum sitrat kullanmayın - alüminyum emilimini artırabilir 2
• Düzeltilmiş kalsiyum >10.2 mg/dL ise kalsiyum bazlı bağlayıcılar kullanmayın 2, 6
• PTH <150 pg/mL ise (2 ardışık ölçümde) kalsiyum bazlı bağlayıcılar kullanmayın 4, 2

Monitörizasyon Gereksinimleri

• Serum kalsiyumunu 8.4-9.5 mg/dL aralığında tutun (normal aralığın alt sınırına yakın) 4, 1, 2
• Kalsiyum-fosfor çarpımını <55 mg²/dL² tutun 4, 1, 2
• Vitamin D tedavisi başlatıldıktan sonra ilk ayda, sonra her 3 ayda bir kalsiyum ve fosfor ölçün 1

Doz Ayarlaması

• Günlük kalsiyum dozu 500 mg'ı aşıyorsa, emilimi artırmak için bölünmüş dozlarda verin 2
• Kalsiyum karbonat en yaygın ve ekonomik formdur (%40 elemental kalsiyum içerir) 2

Sonuç olarak, 1g (1000 mg) günlük kalsiyum alımı evre 3 KBH için makul bir hedeftir, ancak bu mutlak bir üst sınır değildir - 1500 mg/gün'e kadar çıkılabilir, fakat 2000 mg/gün kesinlikle aşılmamalıdır.