Errores en la Dosificación y Duración del Tratamiento del Ectima
Error Principal en la Dosificación Pediátrica
La dosis de cloxacilina/flucloxacilina de 50 mg/kg/día dividida en 4 tomas es insuficiente para el tratamiento del ectima en pacientes pediátricos. Las guías de tratamiento para infecciones cutáneas por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus recomiendan dosis más altas para infecciones profundas como el ectima 1.
Dosificación Correcta Recomendada
- Cloxacilina/Flucloxacilina pediátrica: La dosis apropiada debería ser 50-100 mg/kg/día dividida en 4 tomas, no solo 50 mg/kg/día como se indica en el protocolo 1, 2
- El ectima, al ser una forma ulcerativa profunda que penetra epidermis y dermis, requiere dosis en el rango superior del espectro terapéutico 1
Error en la Duración del Tratamiento
La duración de 10 días puede ser insuficiente para infecciones cutáneas profundas como el ectima.
- Las guías de la Infectious Diseases Society of America recomiendan 7-14 días para infecciones cutáneas complicadas, dependiendo de la respuesta clínica 3
- El ectima, al involucrar dermis profunda con linfangitis y linfadenitis regional, se clasifica como infección complicada que puede requerir hasta 14 días de tratamiento 1, 2
- La duración fija de 10 días no considera la severidad variable ni la respuesta individual del paciente 3
Error Crítico en Pacientes Inmunocomprometidos
El protocolo rechaza correctamente a pacientes inmunosuprimidos para atención primaria, pero no especifica que el ectima en estos pacientes puede ser ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa, no ectima común estreptocócico.
- El ectima gangrenoso requiere antibióticos antipseudomónicos (ceftazidima más aminoglucósido) y manejo hospitalario urgente debido a alta mortalidad 4, 5, 6, 7
- La distinción entre ectima común (estreptocócico) y ectima gangrenoso (pseudomónico) es crítica y debe hacerse antes de iniciar tratamiento 4, 5
- En pacientes con VIH/SIDA, el ectima por S. pyogenes puede causar bacteremia severa, requiriendo vigilancia estrecha 8
Errores en Alternativas para Alergia a Penicilina
El protocolo menciona "macrólidos o clindamicina en forma similar a lo descrito para el impétigo" sin especificar dosis ni duración exactas.
Dosificación Correcta de Alternativas
- Clindamicina pediátrica: 20-30 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 7-14 días 1, 2
- Clindamicina adultos: 300-450 mg cada 8 horas por 7-14 días 2
- Los macrólidos (eritromicina) tienen tasas crecientes de resistencia y no deben ser primera opción 1, 2
- Trimetoprima-sulfametoxazol es alternativa superior: 8-12 mg/kg/día (componente TMP) dividido en 2 dosis por 7-14 días en pediatría 1
Error en el Enfoque de Tratamiento Oral Exclusivo
El protocolo solo contempla tratamiento oral, sin considerar que el ectima con linfangitis y linfadenitis regional puede requerir terapia parenteral inicial.
- Pacientes con signos sistémicos, linfangitis extensa o falta de respuesta a 3-5 días de terapia oral requieren antibióticos intravenosos 3, 1
- La vancomicina IV (30-60 mg/kg/día en 2-4 dosis divididas) está indicada si se sospecha MRSA o hay falla terapéutica 3
Falta de Indicación para Cultivos
El protocolo menciona "toma de cultivos bacterianos" solo cuando se desconoce el tipo de ectima, pero no especifica que los cultivos son obligatorios en ciertos escenarios.
Indicaciones Obligatorias para Cultivo
- Pacientes diabéticos (mencionados en el protocolo como población de riesgo) 1, 2
- Falta de respuesta a 3-5 días de tratamiento apropiado 1, 2
- Sospecha de MRSA o infección polimicrobiana 1, 2
- Cualquier paciente con signos sistémicos o linfangitis progresiva 3
Trampa Clínica Crítica
El mayor error es no enfatizar que el ectima gangrenoso es una emergencia médica con alta mortalidad que requiere reconocimiento inmediato y derivación urgente.
- El ectima gangrenoso se presenta con lesiones vesiculares que progresan rápidamente a áreas necróticas con escaras negras y eritema circundante 4, 6
- La ausencia de supuración distingue el ectima gangrenoso del pioderma gangrenoso 4
- Requiere antibióticos antipseudomónicos IV inmediatos (ceftazidima más aminoglucósido) por mínimo 2 semanas 5, 7
- La mortalidad es alta incluso con tratamiento agresivo, especialmente en lactantes 7