After orthopedic surgery, when can enoxaparin (low molecular weight heparin) prophylaxis and anticoagulation dosing be restarted in a patient with impaired renal function and a high risk of venous thromboembolism (VTE)?

Reinicio de Enoxaparina Después de Cirugía Ortopédica

Dosis Profiláctica de Enoxaparina

La enoxaparina profiláctica debe iniciarse 12 horas después de la cirugía ortopédica una vez que se haya logrado la hemostasia. 1

Momento de Inicio Específico

• Inicie enoxaparina profiláctica a las 12 horas postoperatorias si la hemostasia quirúrgica está asegurada 1
• Para procedimientos de alto riesgo hemorrágico, puede retrasarse hasta 6 horas como mínimo después del final del procedimiento invasivo 1
• La dosis profiláctica estándar es 40 mg subcutáneos una vez al día para pacientes con aclaramiento de creatinina >50 mL/min 1, 2

Ajustes por Función Renal

• Para insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min): reduzca a 30 mg subcutáneos una vez al día, ya que esta es la única dosis profiláctica aprobada por la FDA para insuficiencia renal severa entre todas las heparinas de bajo peso molecular 2, 3
• Para CrCl 30-50 mL/min: considere reducir a 30 mg una vez al día, ya que el aclaramiento de enoxaparina disminuye 31% en insuficiencia renal moderada 3
• Nunca use la dosis estándar de 40 mg diarios en pacientes con CrCl ≤50 mL/min, ya que esto duplica la exposición al fármaco y aumenta dramáticamente el riesgo de sangrado 2

Consideraciones con Catéter Epidural

• Si hay catéter epidural presente, NO inicie anticoagulación terapéutica hasta que el catéter sea retirado 1
• La enoxaparina profiláctica puede administrarse, pero debe retirarse 24 horas antes de la manipulación del catéter y reanudarse no antes de 2 horas después de su retiro 4

Dosis Terapéutica de Enoxaparina

La enoxaparina a dosis terapéutica debe iniciarse entre 24-72 horas después de la cirugía ortopédica, dependiendo del riesgo de sangrado y una vez confirmada la hemostasia quirúrgica. 1

Protocolo de Transición

• Administre la primera dosis "terapéutica" 12 horas después de la última dosis "profiláctica" de HBPM para evitar sobreposición excesiva 1
• Para pacientes con riesgo tromboembólico muy alto (TEV reciente <3 meses, cáncer activo), considere iniciar antes dentro de la ventana de 24-48 horas 1
• No se requiere terapia puente con heparina preoperatoria excepto en casos de riesgo trombótico muy alto 1

Dosificación Terapéutica Según Función Renal

• Función renal normal (CrCl >50 mL/min): 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas 3
• Insuficiencia renal moderada (CrCl 30-50 mL/min): considere 0.8 mg/kg cada 12 horas después de la primera dosis completa 3
• Insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min): 1 mg/kg subcutáneo una vez al día, ya que el aclaramiento de enoxaparina disminuye 44% en insuficiencia renal severa 3
• Alternativa preferida en insuficiencia renal severa: heparina no fraccionada con bolo IV de 60 UI/kg seguido de infusión de 12 UI/kg/hora, ajustando para mantener aPTT 1.5-2.0 veces el control 3

Monitoreo en Insuficiencia Renal

• Monitoree niveles de anti-Xa en todos los pacientes con CrCl <30 mL/min que reciben tratamiento prolongado 3
• Verifique niveles pico de anti-Xa 4 horas después de la administración, solo después de 3-4 dosis 2, 3
• Rangos objetivo de anti-Xa: 0.5-1.0 UI/mL para dosificación dos veces al día y >1.0 UI/mL para dosificación una vez al día 3

Duración de la Profilaxis

• Mínimo 10-14 días de profilaxis para todos los pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla 1, 4
• Profilaxis extendida hasta 35 días está recomendada, especialmente para pacientes de alto riesgo de TEV 1, 4, 5
• Para artroplastia de cadera: 28-35 días de profilaxis 1
• Para artroplastia de rodilla: 10-14 días de profilaxis 1

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca calcule el aclaramiento de creatinina usando solo la creatinina sérica; use la ecuación de Cockcroft-Gault para evitar subestimar la insuficiencia renal 2
• Fondaparinux está absolutamente contraindicado cuando CrCl <30 mL/min y nunca debe usarse en pacientes en diálisis 3
• Nunca cambie entre enoxaparina y heparina no fraccionada a mitad del tratamiento, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado 3
• Aproximadamente 42-58% de los pacientes en riesgo no reciben profilaxis adecuada de TEV a pesar de las guías claras 4

Alternativas en Poblaciones Especiales

• Considere dalteparina 5000 UI una vez al día como alternativa a enoxaparina, que tiene seguridad superior en insuficiencia renal y no requiere ajuste de dosis para dosificación profiláctica incluso en insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min) 2
• Para pacientes con peso >150 kg, considere aumentar la dosis profiláctica a 40 mg subcutáneos cada 12 horas 4